肝病科普丨转氨酶正常的慢性乙肝,需要抗病

来源：菊梅医生

作者：菊梅医生

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导读

乙肝治疗的终极目标是临床治愈，即清除病毒，显著降低终末期肝病发生率。随着《慢性乙型肝炎临床治愈（功能性治愈）专家共识》的发布，慢乙肝临床治愈路线图也越来越清晰。那么，什么情况下应该积极抗病毒，转氨酶正常的患者到底需要抗病毒吗？

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什么是乙肝抗病毒治疗？

从长远来看，乙肝之所以进展为肝硬化或者肿瘤，乙肝病毒复制是病根，俗话说：“治病治本。”乙肝想要根治，就要抗病毒治疗，抗病毒是一个系统工程。

指南一线抗病毒药物大致包括两种，一种是干扰素，一种是核苷类似物NA。干扰素发挥免疫调节和抗病毒的双重作用，用药注意事项相对较多；NA可强效抑制HBV复制，但不能直接抑制cccDNA的转录活性，需要长期甚至终身服用。临床实践证明，以上两类药物优化方案针对部分优势人群显示出良好的疗效。

乙肝治疗优势人群的特点包括：相对年轻（包括青少年）、A或B基因型、基线高ALT水平（2~10倍正常值上限）、低HBVDNA滴度、低HBsAg水平等。

抗病毒治疗需要较长时间的坚持治疗，涉及精力、经济、身体条件、指标变化等系列问题，需要线下面诊仔细分析评估之后决定，也需要整个治疗过程中医患双方的密切配合。

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抗病毒效果体现在哪？

根据治疗后达到的目标不同，慢性乙肝治疗终点可分为以下三个层面：

理想的治疗终点:HBeAg阳性和HBeAg阴性患者，停药后获得持久的HBsAg消失，可伴或不伴HBsAg血清学转换。

满意的治疗终点：HBeAg阳性患者，停药后获得持续的病毒学应答和ALT复常，并伴有HBeAg血清学转换；HBeAg阴性患者，停药后获得持续的病毒学应答和ALT复常。

基本的治疗终点:如无法获得停药后持续应答，抗病毒治疗期间长期维持病毒学应答（HBVDNA检测不到）。

打个比方，好比我们在和乙肝病毒对抗比赛：持续HBVDNA检测不到是我们赢得了铜牌；肝功正常，HBVDNA检测不到，并且HBeAg血清学转换了，也就是大三阳变成小三阳，就是赢得了银牌；金牌就是HBsAg（乙肝表面抗原）转阴，表面抗体出现。

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抗病毒治疗时机

抗病毒治疗随时可以开始吗？需要条件吗？有什么注意事项呢？

HBV感染抗病毒治疗的适应证主要根据血清HBVDNA水平、血清ALT和肝脏疾病严重程度决定，同时结合患者年龄、家族史、伴随疾病等因素，综合评估患者疾病进展风险后决定是否启动抗病毒治疗。动态评估较单次检测更具临床意义。简单地说，接受抗病毒治疗的CHB人群需同时满足病毒复制活跃、转氨酶升高大于2倍正常值上限等条件。

但是仍然有一些患者达不到这些治疗标准，比如持续HBVDNA阳性、转氨酶一直正常的患者。那应该怎么办呢？这时候需要做进一步评价，比如，要看看是不是用了降酶药，转氨酶才正常的？年龄是否大于30岁？有没有肝硬化或者肝癌家族史？如果评估疾病进展风险比较大，建议行肝组织活检或无创性肝纤维化检查，若明确有肝脏炎症或纤维化则应积极选择抗病毒治疗。

如果存在肝硬化的客观依据，无论ALT和HBeAg情况如何，都要积极抗病毒治疗。需要特别提醒的是，在开始治疗前应排除合并其他病原体感染或药物、乙醇、免疫等因素所致的ALT升高，这时候除了抗病毒，诱因的去除也是很重要的。

结语

乙肝的治疗主要分三部分，一是抗乙肝病毒治疗，即病因治疗，二是保肝对症治疗，即减少“二次打击”促进肝脏炎症缓解，三是抗纤维化，即促进组织病理学改善。正确评估病情、合理规划治疗方案，是截断肝炎-肝硬化-肝癌三部曲的有效措施。爱肝护肝，菊梅医生陪伴您的左右。

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