妊娠合并病毒性肝炎

概述

病毒性肝炎是由肝炎病毒引起的以肝脏病变为主的传染性疾病，其中乙型肝炎最为常见，母婴垂直传播是乙型病毒性肝炎的重要传播途径。

（1）妊娠早期:早孕反应加重；（2）妊娠晚期：肝脏灭活醛固酮的能力下降，子痫前期发病率高；（3）病情严重时，影响凝血因子的合成功能，容易发生产后出血；（4）妊娠晚期合并肝炎容易发展为重症肝炎，增加孕产妇的死亡率。

对母体的影响

可增加流产、早产、死胎、新生儿死亡的发生率。

对围产儿的影响

诊断

1.病史与表现：家族史、与病毒性肝炎密切接触史，半年内接受输血、注射血液制品史；出现不能用其他原因解释的消化系统症状，如恶心、呕吐、肝区疼痛，继而出现乏力、畏寒、发热、皮肤巩膜黄染、尿色加深等。

2.实验室检查：相应肝炎病毒血清学抗原抗体出现阳性（如乙肝大三阳HbsAg、HbeAg、HbcAb阳性；乙肝小三阳HbsAg、HbeAb、HbcAb阳性）；ALT和AST异常（其中ALT是肝细胞损伤程度最敏感的指标）。

3.影像学检查：主要是超声，可以观察肝脾大小，有无肝硬化、腹腔积液、肝脂肪变性等。

处理

01

妊娠前应做的检查

肝功能、血清HBVDNA、肝脏B超。

02

最佳受孕时期

肝功能正常、血清HBVDNA低水平、肝脏B超无特殊水平。

03

乙肝抗病毒治疗指征

目前国内外专家一致认为血清HBVDNA高水平（2xIU/ml）是母婴传播的最高危因素，并且与母婴传播率成正相关，可以抗病毒治疗。妊娠期药物选择：替诺福韦（TDF）及替比夫定（LdT）均为B类用药，大量研究数据未发现致畸等不良母婴事件，WHO推荐TDF为妊娠抗病毒治疗首选用药。我国《慢性乙型肝炎防治指南》建议于妊娠第24~28周开始抗病毒治疗，以达到产时母体内HBVDNA载量最低，减少母婴传播的风险。

04

产后应新生儿尽早联合应用乙型肝炎免疫球蛋白（HBIG）和乙肝疫苗

足月新生儿：出生12小时内（越早越好）注射HBIG-IU，并行三针疫苗（0、1个月、6个月）。

早产儿：出生12小时内（越早越好）注射HBIG-IU，3-4周后重复一次，并行四针疫苗（出生24小时内、3-4周、2-3个月、6-7个月）。

05

复查随访时间

孕妇产后1个月复查HBV血清标志物、HBVDNA，可以考虑停药；足月新生儿7-12月、早产儿最后一针疫苗后1-6个月复查HBV血清标志物、HBVDNA，评价新生儿是否阻断成功。

06

母乳喂养

对HBsAg阳性母亲的新生儿，经过主动免疫及被动免疫后，不管孕妇HBeAg阳性还是阴性，其新生儿都可以母乳喂养，无需检测乳汁中有无HBVDNA。但母亲有乳头破裂或出血，或婴幼儿消化道黏膜破损是感染HBV的潜在风险因素，此时不建议母乳喂养。

来源：西交一附院妇产科

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