武汉协和医院叶翩规范治乙肝

主持人蔡璐与嘉宾

医院感染科主治医师叶翩

擅长：各种肝病，发热待查及感染性疾病的诊治

对于大三阳或小三阳人群，需不需要治疗要参考病人肝功能的变化，看转氨酶的变化，还要看病毒复制的程度，就是HBVDNA的量。因为肝功能间接反应了肝脏的炎症状况，肝功能正常说明肝脏没有炎症。尽管感染了乙肝病毒，但病毒和人体之间是和平共处的，这种情况医学上叫做免疫耐受，就不需要治疗。不少乙肝病毒携带者盲目投医，胡乱用药，结果往往事与愿违，不仅浪费金钱，而且可能导致肝肾功能损害和病毒耐药。

另外还要参考体内病毒复制的程度，以及转氨酶的情况，如果转氨酶在正常值（40）的两倍以上，就应该考虑进行抗病毒治疗。另外，e抗原阳性和e抗原阴性对HBV-DNA水平的要求也不一样。对e抗原阳性的大三阳者一般希望HBV-DNA在10的5次方以上，这是最好的治疗时机，而e抗原阴性的小三阳者只要在10的4次方就需要抗病毒治疗了。

目前临床普遍共识，慢性乙肝病毒携带者一般情况下不应该进行治疗，以避免药物干扰或打破人体自身免疫平衡。但需要每3个月进行HBVDNA、ALT、AST检查，每六个月进行甲胎蛋白(AFP)和B超等影像学检查。HBV-DNA，ALT以及AST检查是为了早期发现乙肝疾病活动；AFP和B超等影像学检查是为了发现早期肝硬化和肝癌。

治疗慢性乙型肝炎的药物可划分为三大类：免疫调节药物、抗病毒药物、护肝-退黄药物。免疫调节药物包括干扰素、胸腺肽、疫苗等。

目前国际国内推崇的抗乙肝病毒药有两大类：1、干扰素。（分国产的短效干扰素，和进口的长效干扰素。）2、核苷类：A、拉米夫定。B、阿德福韦酯。C、替比夫定。D、恩替卡韦。E、替诺福韦

建议用干扰素

1、如无使用干扰素的禁忌症，可首选干扰素治疗，尤为非母婴传播、ALT在正常值上限的5倍左右者，疗效更佳。干扰素不但有抗病毒作用，还有免疫调节作用和抗增值作用（具有抗癌作用），e抗原血清转换率也较高（聚乙二醇干扰素较普通α干扰素的e抗原血清转换率更高，而e抗原血清转换是乙肝病情稳定的标志）。曾经注射过干扰素者，与从末注射过干扰素者比较，肝硬化和肝癌的发生率明显降低。但干扰素需注射用药并有感冒样症状和白细胞降低等不良反应。

2、年青人或急于生育者也可选择干扰素治疗，因其不但e抗原血清转换率高，而且疗程相对稳定，一旦疗程结束即可正常工作。

建议用核苷（酸）类似物

1、对使用干扰素有禁忌症、干扰素治疗失败者或年龄较高者，应选用核苷（酸）类似物。

2、伴发肝硬化者宜选用核苷（酸）类似物。代偿性肝硬化患者，最好用核苷（酸）类似物治疗，考虑到长期治疗需要，推荐使用耐药率低的恩替卡韦，但拉米夫定、阿德福韦酯和替比夫定也可使用，如拉米夫定和替比夫定发生耐药，可以阿德福韦酯与以上二者之一联合使用。因干扰素有导致肝功能失代偿等并发症的可能，所以需十分慎重，如认为有必要使用干扰素，宜从小剂量开始，根据患者的耐受情况逐渐增加到预定的治疗剂量。失代偿性肝硬化患者，忌用干扰素，否则可导致肝衰竭，可选择恩替卡韦或拉米夫定联合阿德福韦酯，或参考代偿性肝硬化用药原则。

3、乙肝肝衰竭后肝脏等脏器移植者、接受化疗和免疫抑制剂（特别是肾上腺糖皮质激素）治疗的乙肝病毒表面抗原阳性者，宜选用核苷（酸）类似物。首次使用核苷（酸）类似物，应选用抗病毒作用强、耐药性低的药物，如恩替卡韦。但ALT在正常值上限的5倍左右的患者，使用拉米夫定等其他核苷（酸）类似物疗效也较佳。如果治疗过程中发生变异耐药，可作如下处理：用拉米夫定、替比夫定或恩替卡韦后发生病毒变异耐药者，可加用阿德福韦酯联合治疗；用阿德福韦酯后发生病毒变异耐药者，可加服拉米夫定、替比夫定或恩替卡韦联合治疗。

如何减少耐药的发生？

一适应症的选择，要选择处于免疫活化期的慢乙肝病人，而非携带者。因为免疫耐受的人发生耐药的几率很高，而处于免疫活化期的患者本身机体免疫在和病毒斗争，再加上药物就可以双管齐下，这样发生耐药的风险也会降低。

二药物的选择，即首先选择强效低耐药的药物，可以降低长期治疗耐药的发生。

三适当应用联合治疗。初始联合治疗一直存在争议，指南也没有明确推荐。但是，对于肝硬化且高病毒载量的病人，可以建议初始联合治疗，主要是拉米夫定和阿德福韦的初始联合治疗。但这两个药联合是否就比单用恩替卡韦效果好，目前没有太多的资料。此外，国产拉米夫定和阿德福韦联用的价钱还是比单用恩替卡韦便宜。所以，从经济等方面考虑，联合治疗也是一个降低耐药发生概率的方法。

四耐药监测、随访，从而实施优化治疗、个体化治疗（也是路线图的概念）。使用核苷类似物以后，如果没有选择强效低耐药的药物，就一定要随访监测。一般以半年作为评价点，如果效果好，就继续使用；如果不好，就要赶紧进行调整。这是降低耐药发生的一个重要的手段。

因此，控制、降低耐药是在初始选择的时候就要考虑选择方案，监测过程中及时发现耐药并挽救治疗，从而减少耐药的发生、降低肝炎的活动风险。

现在乙肝治疗有两大类药物，第一类就是干扰素，包括长效的和普通的，国内外推荐的干扰素治疗标准疗程是一年，比较固定。另外一种口服的，就是所谓的核苷类药物，现在国内上市的有5种，目前没有一个非常可靠的停药标准。

可是大家都希望不长期用药，所以现在根据国内外的用药经验定了一个标准，e抗原阳性的病人抗病毒治疗以后HBVDNA转阴，转氨酶正常，同时e抗原血清学转换，以后隔半年检查一次，连续3年保持这样的结果，总疗程至少4年才可以考虑停药。

假如e抗原阴性的病人，抗病毒治疗以后HBsAg消失，HBVDNA转阴，再巩固治疗一年半仍保持不变时，可以考虑停药。

现在临床上用药我们一般告诉病人尽量长期用，达到停药标准我们也不主动动员病人停药。因为停药非常容易造成疾病反复，导致病情恶化，所以停药要跟医生商量，停药以后一定要按医嘱定期来复查，一旦有小的反复马上治疗。

由于目前所有口服抗病毒药物都是通过长期抑制病毒复制来减少疾病进展，对位于肝细胞核内的乙肝病毒复制模板cccDNA尚无法彻底清除，因此停药后，乙肝病毒有可能继续复制导致慢乙肝复发。数据显示，目前临床上应用的口服抗病毒药物停药后复发比率在50%以上。

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直播时间：中午1点到2点

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