乙肝小三阳孕妇的那些事

最近，一位读者打编辑部的电话咨询，她说自己是乙肝小三阳，在怀孕前肝功能正常，病毒复制量也很低。然而，医院产检时发现了问题：病毒复制量逐渐升高，肝功能也异常了。她一是疑惑，孕期为什么会出现肝病加重？二是担心胎儿会不会感染乙肝病毒？另外，她想知道该如何治疗？如何保护胎儿免受乙肝病毒感染？

医院蔡皓东主任医师

慢性乙肝病毒感染后的发展规律

记者打通电话后，从事传染病临床工作40多年，对各种传染病的抢救和治疗有丰富临床经验的蔡主任非常热情，她开门见山地说道：“乙肝大三阳和小三阳主要是提示乙肝传染性的大小，并不等于肝炎病情的轻重。小三阳是指表面抗原、e抗体和核心抗体检测均是阳性，它通常是由大三阳转变而来的。要讲清楚乙肝小三阳者在孕期为什么会出现肝病活动这一问题，首先得谈谈慢性乙肝病毒感染后的自然发展规律，即免疫耐受期、免疫清除期、非活动或低（非）复制期（简称非活动期）和再活动期。”接着，蔡主任对这4期分别进行了详细地介绍。

---免疫耐受期

自幼感染乙肝病毒时，一般处于此期。这是因为机体免疫系统还没有认清乙肝病毒这一入侵之敌，与乙肝病毒“和平共处”，没有引起改动清除病毒的“战争”。因此，感染者体内病毒复制量很高，乙肝病毒的脱氧核糖核酸（HBV-DNA）常常大于＞2×IU/ml，乙肝五项血清学检测结果为e抗原阳性、e抗体阴性的大三阳，而肝功能正常，肝组织没有明显炎症或炎症和纤维化程度很轻。

---免疫清除期

　随着年龄的增长，机体免疫系统“发现”了入侵的乙肝病毒，开始对感染病毒的肝细胞发动免疫“战争”，从而进入了

免疫清除期。此期的感染者仍为乙肝大三阳，病毒复制量也很高。由于长期的免疫耐受状态，大多数慢性乙肝病毒感染者体内的免疫功能往往不能有效地清除乙肝病毒，免疫“战争”的结果也常常是两败俱伤，肝细胞受到严重破坏。

---非活动期

尽管免疫系统完全清除乙肝病毒的可能性很低，但有时也会胜出一筹，抑制乙肝病毒在体内的疯狂复制，使病毒不得不停止复制和放弃e抗原的产生，难以“组装”出完整的病毒颗粒。这时感染者的血清中e抗原转为阴性，e抗体出现，就成为了小三阳，即患者血中的HBV-DNA很低或检测不到，肝功能正常。此时患者处于非活动期。这一期是慢性乙肝病毒感染者最安全的一期，发生肝硬化和肝细胞癌的风险明显减少。尤其是乙肝病毒感染的女性如果在此期怀孕，几乎%能够成功阻断母婴传播。国外一些医生甚至主张：对这样的母亲所生宝宝在出生时可以不用注射乙肝免疫球蛋白进行被动免疫，只需接种乙肝疫苗主动免疫。前面那位打电话咨询的读者在孕前即处于此期。

我们可以把非活动期比喻成为乙肝病毒的“冬眠期”。因为此时的病毒并没有被清除，而是受到免疫功能的抑制暂时缩了头，不敢轻举妄动了。但是它们并不甘心失败，只要遇到时机，就会“东山再起”，再度发动“战争”，进入再活动期。

---再活动期

此期，乙肝病毒发生了一些小小的变化，e抗原可以为阳性或阴性，但病毒却开始复制，肝脏内免疫“战争”再起，肝功能也随之出现异常。

孕期肝病再活动的原因

“导致孕期肝病再活动的原因是什么呢？”记者问道。“原因很多，怀孕只是原因之一。非活动期乙肝小三阳者在怀孕后体内的内分泌和免疫系统都会发生很大的变化。首先，孕期会自动降低机体免疫防护‘级别’，来容忍和保护来自父亲体内的基因和抗原物质不受清除。这一现象被称为孕期的‘免疫容忍’状态。这种状态有可能被乙肝病毒利用，趁机开始活动。另外，孕期肾上腺激素水平升高，内分泌也发生了很大的变化，再加上孕期肝脏负担增加，这些因素都有可能诱发乙肝病毒再活动。尽管乙肝病毒感染的非活动期是乙肝女性怀孕的最佳时期，但仍不可掉以轻心，在孕期应该注意监测HBV-DNA和肝功能，防止肝病再活动。”蔡主任解释道。

孕期肝病再活动怎么办

“乙肝小三阳者孕期出现肝病再活动怎么办？孕期肝功能异常对母亲和胎儿有什么影响？”记者继续问道。“孕期出现肝病活动对母亲和胎儿均可能产生影响。肝功能异常的乙型肝炎的孕妇不仅容易导致早产、妊娠期高血压疾病、胎儿窘迫，还容易导致产后出血、新生儿窒息等发生率增加，同时，因肝病加重的住院率也会增加。而且，孕妇体内病毒复制也增加了胎儿或新生儿乙肝病毒母婴传播的风险。因此，非活动期乙肝小三阳者在孕期出现肝病再活动，应及时治疗。

“如果谷丙转氨酶（ALT）轻度异常，可以密切观察。如果ALT持续升高，可以使用抗病毒药物治疗。以前，乙型肝炎无有效抗病毒药物的时候，当孕妇肝功能出现异常时，多采用传统的抗病毒降酶药物治疗。但从疗效上看，这只能是治标不治本，对病毒无抑制作用，仅可以降低ALT或改善临床症状，一些患者停药后ALT可能会再次升高，甚至也有部分患者无效。从安全性上说，我国没有对这些保肝降酶药在孕期的安全性方面进行分级，只能参考药品说明书对孕期用药的提示和医生以往的经验对孕妇进行治疗。因此，对保肝药物治疗无效或者起病较急、ALT较高的孕妇应该考虑使用替诺福韦酯、替比夫定或拉米夫定抗病毒治疗。可是，目前，医院却仍然一味地采用保肝降酶药治疗，以至于延误患者的最佳治疗时机。所以，医院就诊。”蔡主任解释得简洁明了。

如何阻断母婴传播

“如何阻断乙肝小三阳的母婴传播呢？”记者提出了大家都关心的问题。蔡主任说：“如果乙肝小三阳的孕妇在肝病活动后，肝功能正常或仅轻度异常，且HBV-DNA＜2×IU/ml，可以不使用抗病毒药物，在新生儿出生后给予常规乙肝疫苗+乙肝免疫球蛋白联合免疫的方法实施母婴阻断即可。

“如果HBV-DNA升高到２×IU/ml以上，即使肝功能正常或轻度异常，推荐在孕28周以后服用替诺福韦酯、替比夫定或拉米夫定，以降低乙肝母婴传播的风险。孕期肝功能正常者可以考虑在产后1～3个月停药；孕期肝功能异常者产后仍需要在医生指导下继续服用抗病毒药物，直到乙肝表面抗原转阴后方可考虑停药。”

采访结束之际，蔡主任特别强调了上述几点注意事项。

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