服用核苷酸类药物抗病毒的六大疑问

来源：黄玲

服用核苷（酸）类药物抗病毒的慢性乙肝患者常常有以下六大疑问：

一、为什么给我选择这个药？

慢乙肝患者到了需要抗病毒治疗的时机，医生为他选择了某一个核苷（酸）类药物治疗并且叮嘱不宜自行停药，在服药前需要弄清楚医生为什么会选择这个药物。我国目前有5种核苷（酸）类药物批准用于慢性乙肝的抗病毒治疗，它们是恩替卡韦、替诺福韦、替比夫定、拉米夫定和阿德福韦酯。由于在强效抗病毒和低耐药率方面的优势，欧洲、美国以及亚太的慢性乙肝诊治指南都将恩替卡韦和替诺福韦列为首选药物。考虑到经济原因，我国的指南并未指出哪一种药是一线用药，但也强调了强效低耐药的重要性。但需要指出的是，只要一个药物效果好，能够很好的耐受，在科学的治疗和密切随访、及时干预的前提下，其它药物也可以是良好的选择。

二、能不能减量或者间断服药？

答案是绝对不能自行减量或间断服药！有的患者觉得自己状态很好，就提出能否每天服用半粒或者隔天服药，有的患者是发现自己偶尔忘记吃一两次，似乎也无大碍。其实擅自减量或间断服药是非常冒险的，因为这样会造成体内药物浓度不足或者不稳定，相当于给病毒一个“拓展训练”的机会，导致被抑制的病毒东山再起，甚至锻炼出单凭一个药物难以对付的耐药病毒株，到一定时机，病毒复制到一定水平就会为肝脏带来影响，导致疾病反复甚至加重，这种复发有时甚至是致命的。在某些特殊情况下，如肾脏功能不全，可能导致药物在人体中蓄积而副反应增加，这时需要在医生指导下减量。

三、为什么化验结果一成不变？

对于服用核苷（酸）类药物抗病毒治疗的患者，我们建议每三个月复查一次，指标包括乙肝两对半、HBVDNA、肝功能等，每半年还应复查甲胎蛋白和腹部B超，根据药物的不同，还需要定期检查肾功能、血磷、肌酸激酶等相关指标，目的是为了确定药物疗效和监测不良反应。但常常有患者说，每次检查结果都一样，有什么好查的？我的回答是，如果肝功能一直都很正常，HBVDNA持续阴性，腹部B超年年不变，这是一件好事，说明药物对您持续有效，肝脏维护得很好。如果有指标不稳定，那可能就需要加药治疗，这是医患双方都不想见到的“变化”。以3个月为限，是因为从病毒发生耐药变异，到影响肝脏，差不多有3个月左右的时间，太早复查没有必要（除非自己感觉不舒服），太晚复查则可能错过治疗时机，延误病情。

在定期复查过程中也有些变化是我们希望看到的，就是乙肝两对半。很多患者觉得乙肝两对半查起来没有意义，“反正查来查去都没有变化”，其实这一系列的指标很有用。治疗过程中如果“大三阳”转换成了“小三阳”，或者乙肝表面抗原的滴度在持续下降，意味着将来疾病复发或者发生肝硬化、肝癌的机会大大减低，也意味着可能有停药的机会。

四、口服抗病毒药物有没有副作用？

一般来说，核苷（酸）类药物是比较安全的，病人服用以后也不会有明显的不适感。但长期服用仍然需要监测不良反应。例如服用阿德福韦酯需要定期检查肾功能，监测血磷变化有助于早期发现肾脏损伤；替比夫定需要注意神经肌肉症状，定期检查血清肌酸激酶，必要时做肌电图。但无需过分担心，这些副反应都是小概率事件，在本身有相关基础疾病的人身上更容易发生，一般患者没有必要因噎废食。即使发生了，只要及时停药和换药，基本上不会有严重后果。

五、什么时候能够停药？

目前慢性乙肝在世界上仍然是一种能够控制而无法根治的疾病。各国的慢乙肝诊治指南中都是提出治疗目标是最大限度地抑制乙肝病毒复制而不是“彻底清除”，治疗疗程也是建议尽量延长。我国的指南指出，对于“大三阳”患者，当治疗到“大三阳”转成“小三阳”，且HBVDNA至少连续12个月低于检测水平时，可以考虑停药；对于治疗前就是“小三阳”的患者则没有很明确的疗程证据，一般治疗疗程至少在2年和2.5年以上，应尽可能延长疗程。而即使达到我国的停药标准停药，仍然会有相当大的机会复发。

六、如果要生孩子怎么办？

在服用恩替卡韦和阿德福韦酯期间都不建议生育，因为这两个药在动物实验中都发生了一定的致畸和流产事件。拉米夫定在艾滋病治疗中是妊娠B类药物（即动物实验显示对胚胎是安全的），但在慢乙肝治疗中没有达到妊娠B类的级别，慢乙肝的妊娠B类药是替比夫定和替诺福韦，在服用这两个药物期间怀孕是允许的。如果在服用恩替卡韦和阿德福韦酯期间有了生育要求，可以至少提前半年跟医生说，医生可根据情况换用妊娠B类药物，换药半年以后就可以放心生育了。当然，即使不服用任何药物，人类也有2%左右的流产和致畸率。需要指出的是，核苷（酸）类药物并不影响性能力和生育能力。

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