这次死亡本可以避免

患者，女，39岁。

产妇因停经39+4周，阴道见红1小时入院。

孕5+个月查乙肝两对半为小三阳。

入院时查体：T37°C，P82次/分，P20次/分，BP/84mmHg，心肺（-)，腹部澎隆，肝脾肋下未扪及，双肾区无叩痛。产科：宫高31cm，腹围92cm，胎位头位，胎心音次/分，先露固定，骨盆外测量正常。

血常规：WBC7.3×10^9/L，N73.3%，Hbg/L，PCT×10^9/L，血凝正常。

G2P+4宫内活胎待产，乙肝小三阳。

入院后监测胎心胎动积极行阴道试产，有不规律的宫缩，于10月30日上午9：00静滴缩宫素2U诱发宫缩，于下午13：30出现规律宫缩，13：15人工破膜，16：42分顺娩一活男婴，一足月成熟儿，于16：52分胎盘不下阴道出血量多，立即徒手剥离完整胎盘娩出后子宫收缩差，出血量多约ml，立即按摩子宫助宫缩（缩宫素，口服前列腺素0.8mg)止血（立止血肌注，止止C静滴），并静推地塞米松20mg等处理后，子宫仍不收缩，于17：30查宫颈糜烂面及会阴切口广泛渗血，缝扎止血无效，继续按压子宫，助宫缩治疗，产后1小时出血量估计+ml。

以下是群内医生们的初步诊断

“产后出血“

“肝炎急性发作”

“前置胎盘“

‘胎盘早剥”

18：05患者已出现面色苍白，神萎，嗜睡，呼之能应，测血压0/0，脉搏扪不清，目前考虑子宫收缩乏力，产后大出血，失血性休克，此时患者病情危重，经保守治疗无效，在抗休克的同时（快速补液，备血、输血等抢救），立即入手术室，在全麻下拟行子宫切除术，术中见：子宫如5个月孕大小，质软，苍白色，水肿，切下沿前壁纵行剖视：①妊娠子宫，肌层厚约2+cm，子宫左后壁黏膜下有一2cm×2cm大小的肌瘤；②双侧附件，肠管、大网膜苍白，膀胱输尿管无异常；③子宫下段及宫颈呈紫蓝色，遂行子宫全切除术，阴道残端针脚处广泛渗血，无法缝扎止血，术后置腹腔引流管1根，术中情况差，休克血压，失血约ml，术中输红悬1.5U，术中无尿量，手术时间2小时42分钟，术后病情仍危重，留在手术室大量输血及冰冻血浆，改善微循环及凝血功能情况。

以下是群内医生们的进一步诊断

“血栓栓塞”

“子宫卒中”

“DIC”

“肝衰“

“急性肾功能衰竭“

“肝硬化“

“右心衰“

“肺栓塞“

“肺水肿”

于10月31日凌晨6：00患者病情基本稳定，送回病房，此时测BP/84mmHg，P次/分，R28次/分，神志清楚，尿量ml，继续心电监护，qh测P、R、BP神志、记尿量、给氧、抗感染、止血、输血等治疗，到目前已输入红细胞悬液10.5U，O型全血ml，血浆ml，于7：35患者病情进一步加重，进入昏迷，血压测不出，脉搏不能扪及，曈孔直径0.3cm，对光反射迟钝，双肺呼吸音粗，心率次/分，尿量80ml，经多次院内医院专家会诊一致考虑：长时间的缺血造成不可逆转的多器宫功衰竭，DIC，全力抢救无效于11月1日9：58心跳、呼吸停止。

：①多器官功能衰竭；②弥漫性血管内凝血；③失血性休克；④产后大出血。

：①肺血管内羊水栓、DIC、部分肺泡内见羊水成分及真菌；②肾充血、水肿、肾小球肿胀、变性、肾小管坏死；③心肌充血、水肿、肝大片及桥接坏死；④脑充血、水肿、血管内羊水栓。

羊水栓塞指在分娩过程中羊水进入母体血液循环，引起肺栓塞，休克弥漫性血管内凝血等一系列严重的病状的综合征，死亡率变达70%-85%，是产科的严重并发症，发病急，病情发展迅速。

羊水栓塞的诱因：①经产妇居多；②多有胎膜早破或人工破膜；③常见于宫缩过绝或缩宫素（催产素应用不当）；④胎盘早剥、前置胎盘、子宫破裂或手术产易发生栓塞；⑤死胎不下增加羊水栓塞的发病率。

羊水栓塞类型，误诊为子宫收缩乏力致产后大出血，是因为没有正确的认识羊水进人母体血循环的条件是：胎膜已破，有较强的子宫收缩血管开放，进入途径为子宫颈内膜静脉及子宫下的静脉，胎盘边缘静脉窦损伤的子宫血窦，如子宫破裂、子宫颈裂伤。①此患者属于经产妇，有人工破膜史，且应用催产素引产加强宫缩，符合羊水栓塞的病因及条件，只是患者早期症状不典型，产后1小时左右出现休克表现，没有经过肺、心衰竭及肺水肿阶段，直接进入DIC及产后大出血，典型的迟缓型羊水栓塞类型。②医院条件有限，储备血源不足，仅有一个O型红细胞悬液1.5U，未能及时纠正凝血功能障碍引起的产后大出血，尽管后期补救措施及时到位将子宫全切，以及大量输血和血浆等处理，但产后到手术结束仅输入红悬1.5U，患者失血及凝血功能障碍未及时纠正，机体各器官处于长时间缺血、缺氧状态，最后导致多器官功能衰竭死亡，如果在早期特别在产后1小时内发现难以控制的子宫出血和切口创面广泛渗血就认识到是迟发型的羊水栓塞，采取及时有效的抢救措施，此患者还有生还的可能。

通过上述病例目的在于加强孕产期保健，找出高危因素，提高防治能力，降低孕产妇死亡率。羊水栓塞重在预防，能做到以下几点，能减少羊水栓塞的发病率：

①人工破膜时不顺行肃膜，以减少子宫颈管的小血管破损；

②不在宫缩时进行人工破膜；

③掌握剖宫产指征，术中刺破羊膜前保护好子宫切口上的开放性血管；

④掌握缩宫素应用指征；

⑤对死胎、胎盘早期剥离等情况，应严密观察；

⑥既无产伤，子宫破裂，子宫颈裂伤等。

妇产科里不是生，就是死。其实在大生大死面前，保持专业就好。

那么问题来了，妇产科医生如何在生死面前保持专业？

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