北大人民医院魏来乙肝治疗的最佳时机和方

魏来，主任医师，教授，医院副院长，北京大学肝病研究所所长，医院肝病科主任，中华医学会肝病学分会主任委员。

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1大三阳、小三阳，要不要治？

魏来教授：这是一个基本的问题，实际上“大三阳”和“小三阳”治还是不治，并不是根据“大三阳”和“小三阳”来决定的。这时可能都要治疗，也可能都不要治疗。

这个问题的关键在哪里？在于到底是不是有病毒存在，同时，病毒是不是引起了肝脏的炎症，其表现为转氨酶增高；或者病毒是否引起了肝硬化，此时转氨酶可能并不高。

因此，“大三阳”也好，“小三阳”也好，是否治疗应根据转氨酶和病毒是否阳性来决定。

此外，现在医学上已经不讲“大三阳”“小三阳”了，这些是一些通俗的说法。在医学术语上，我们称之为e抗原阳性的慢乙肝和e抗原阴性的慢乙肝。

2什么是携带者？

魏来教授：查出“大三阳”或“小三阳”，这样的人可能是病人，也可能是携带者。如果转氨酶正常，就不是病人，而是一个携带者。

但关于携带者，有两种情况存在：一种情况是HBV-DNA携带者，这样的人身上有病毒，转氨酶正常，B超检查无肝硬化；另一种情况表面抗原携带，是指e抗原阴性、HBV-DNA阴性，只是表面抗原阴性。

两种情况的携带是不同的，HBV-DNA携带以后发生疾病活动的机会比较多，而表面抗原携带因为HBV-DNA是阴性的，以后发生肝炎活动的可能会偏少一些。

2携带者会慢慢变成肝炎吗？

魏来教授：如果身体里面存在着HBV-DNA，也就是存在着乙肝病毒，就比一般人发生肝硬化、肝癌的机会增多了；另外，体内病毒存在，就可能会引起肝脏炎症。因此，定期复查的目的是及时发现，HBV-DNA有无引起肝脏损伤，如转氨酶是否升高。

如果仅仅病毒阳性、转氨酶正常、B超也正常，这时候就可以不治疗。但转氨酶的正常不是今天检查正常就是正常了，而是连续的过程中一直正常。而这个连续过程是指连续半年到一年的随访过程中都正常。

另外，HBV-DNA即使没有引起明显的肝脏炎症，但时间长了，还是有一部分人会发生肝硬化和肝癌，所以，定期复查也能早期发现肝硬化和肝癌，从而及时进行治疗。

那么，定期要多长时间呢？对于一般人来讲，每年要检测一次HBV-DNA波动情况、转氨酶情况，以及B超、血常规等。其中，血常规中血小板的变化往往也帮助我们提示，肝脏疾病是否有进展。

实际上，大家也不用担心。根据一些研究来看，如果携带者的转氨酶不升高长达五、六年，甚至10年，绝大多数人的肝脏炎症和纤维化是发展缓慢的，甚至没有变化。

但还是会有少数的人，大约在10%-30%左右会出现炎症、纤维化的进展。

3携带者什么时候要治疗？

魏来教授：复查过程中，如果出现转氨酶升高，我们会确定患者转氨酶的升高是不是由乙肝病毒感染引起的。如果转氨酶升高确实是乙肝病毒引起的，然后再确定是否由比较长时间的肝脏炎症引起；如果确定如此，我们要考虑这时的肝脏炎症是否可以自发的清除病毒；如果不可以自发清除病毒，我们就会给予治疗。

这句话什么意思？当确定转氨酶升高是由乙肝病毒引起的，这种情况下，人体自身的免疫功能会对乙肝病毒发起攻击，而这其中一部分免疫功能比较强的人可以利用这个时机将乙肝病毒清除掉。因此，并不是转氨酶一升高，就马上开始用药。一般，我们会建议病人观察半年，如果半年之内不能将病毒清除掉，这时候就需要用药了。

但如果有的朋友在复查监测过程中发现，每年都有转氨酶的反复波动，并且每年转氨酶波动都是由病毒引起的，而这次波动的时候就不用再等半年了，就需要立即开始治疗了。

另外一种情况需要考虑转氨酶升高的水平，从目前的治疗经验来看，在转氨酶升高超过两倍上限的时候，治疗效果比较好。当然也不是转氨酶不到两倍就不治疗，要根据具体情况具体分析。只要确定肝脏存在炎症就应当治疗，但治疗效果可能会受一些影响。

但除此之外，也有一些特殊情况，转氨酶不增高的时候也要考虑用药，这里也存在两种情况：一是肝硬化，无论转氨酶高低，都是越早治越好；二是因为某些疾病需要应用免疫抑制剂的时候（如器官移植、骨髓移植等），即使不存在肝脏炎症，也没有肝硬化，需要提早应用抗病毒药物。

4越早治疗越好吗

魏来教授：大家都知道，感染乙肝病毒以后会有肝炎、肝硬化、肝癌三部曲，但并不是所有的人都会发生肝炎，也不是所有人都会发生肝硬化、肝癌。我国乙型肝炎表面抗原携带率是7.18%（由于疫苗的推广，30岁以下的人乙肝表面抗原阳性率已大幅下降），也就是说中国每个人，可能会有7个人乙肝表面抗原阳性，换句话说，随便找13个人，就会有一个人是阳性的。

但我们并没有发现，个人中会有七八个人都得肝硬化、肝癌。实际上，并不是所有人都会发生肝炎。所以，对于肝炎来讲，最好的治疗时机就是合适的时候。那么，什么是合适的时候？

这个合适的时候是，HBV-DNA是阳性的和转氨酶是增高的。当然，根据转氨酶的高低和病毒量的大小，药物的选择可能会有一些差别。

但是对于肝硬化患者，越早治疗越好，并且长期应用抗病毒药物，还会帮助肝硬化的逆转。

5抗病毒治疗还是保肝降酶？

魏来教授:目前，治疗乙肝最主要的治疗方法，也是最根本的治疗方法就是抗病毒治疗。慢性乙型肝炎、肝硬化都是乙肝病毒造成的，只有把原因去掉，我们才能控制肝脏炎症和肝硬化。

除了抗病毒治疗外，也可以有其他的治疗，称之为保肝、降酶、抗纤维化等，但实际上最主要的是抗病毒治疗。

根据临床经验来看，当然不是一个人的经验，是很多人的研究，如果把病毒抑制或清除了，肝脏的炎症就会得到控制，肝脏的纤维化就会得到缓解。甚至，长期治疗硬化的肝脏还能再软化回来。而这些研究中只有抗病毒治疗，而并没有应用保肝、抗纤维化等药物。

在门诊，我经常打一个比方：肝脏是一个房子，病毒是来破坏房子的坏人。抗病毒治疗相当于把坏人杀死或者把坏人压倒控制住；而保肝治疗相当于保护房子，房子哪坏了就修修补补。

哪个是主要的？当然是先把坏人杀掉、控制住，这才是主要的方法。如果不把坏人杀死，房子今天修好了，明天又被破坏掉，再修，再被破坏。所以，应该先把坏人控制住，再考虑修房子。目前，抗病毒治疗是最主要，也最有效的方法。

大家可能会问病毒控制住了，那房子已经被人弄坏了，难道我需要保肝修房子吗？人体肝脏自身的再生功能非常强大，比如有些人因为某种疾病把肝脏切掉一块，那么，两个月后，他的肝脏会长大跟原来一样。因此，一旦把病毒控制住，一般的炎症之后，肝脏就会重新生长。

6什么时候需要保肝降酶？

魏来教授：实际上，大多数情况下并不一定需要使用降酶的药物，因为从目前的研究来看，抗病毒治疗过程中，只要有效，大部分人的转氨酶都会正常。

当然也有10%-20%的朋友转氨酶可能不能完全正常，这时候，我们可以用一些保肝药物。我讲的是保肝药物，而不仅仅是降酶药物，希望通过保肝来降酶，而不仅仅是降酶。

那应该吃什么药呢？吃保肝的药，让肝细胞不漏转氨酶。相当于是修整房子，让房子不漏风、不漏雨，同时，还要保证房子有正常的功能。假如一个房子外观看上去是好的，但是房子里的下水道是堵的，煤气灶不能用，自来水不通等，房子依然也不是好房子。

因此，我们通过抗病毒把破坏房子的坏人控制住，再通过一些保肝的药物修补房子，保证房子的正常功能。这样的治疗，才是一个好的治疗。

7抗病毒治疗有哪些药物？

魏来教授:现在有很多药物，但实际上大概分两大类：一类打针，一类口服。打针的药物就是干扰素，口服的药物就是核苷类似物，核苷类似物是一大类，也有很多种药。

两类抗病毒药物的作用机制不同。干扰素主要有两个作用：一是抗病毒，直接抵抗、破坏乙肝病毒；二是，具有免疫调节作用，将人体自身的免疫功能调节得更好，以致停药之后，人体的免疫功能得到恢复，仍可以控制病毒。

而核苷类似物就是抑制病毒，打个比方，病毒是个弹簧，核苷类似物就是把弹簧压住，起到抑制病毒的作用。

8干扰素和核苷类似物有何区别？

魏来教授：干扰素的好处是疗程固定，如它的疗程就是48周；另一个好处是，如果患者对干扰素治疗有效，那么，往往长时间有效，甚至终身有效。

其缺点是，只有30%-40%的患者对干扰素有效，仍有60%-70%的患者对干扰素注射无效；其次，干扰素的副作用比较大，会出现发热、感冒样症状、全身酸痛、掉头发等。

核苷类似物的优点如下：

一是，抑制病毒很快，吃药后，可能2-4周，或12周，血液里的乙肝病毒就检测不到了，效果非常快；

二是，不打针、口服方便；

三是，副作用小，几乎没有副作用。

其缺点如下：

一是，疗程不太固定，患者一定要达到一个目标才能考虑停药，达不到这个目标不能停药；

二是，疗效不太固定，停药后容易复发，难以达到持久的稳定。

换句话说，打干扰素需要48周，就像上大学一样，四年就毕业了，不管成绩优秀不优秀，属于学年制；而用核苷类似物属于学分制，一定要把学分修满才能毕业，具体多长时间能修满学分，就因人而异了。

所以，这两类药，一个疗程固定，一个疗程不可预测，具体如何选择要根据病人的具体情况而定。

9两类药物如何选择？

魏来教授：如果一个患者年纪比较轻，并且还没有生育，这时候往往会建议他首选干扰素。因为，这样的朋友一旦注射干扰素有效，就可以终身有效，停药过一段时间后，对生孩子也没有影响。另外，年轻人用干扰素的效果的确比40岁以上的人要好，这也是干扰素的优点。

然而，年龄偏大的人也并不是不适合应用干扰素。如果年龄大一点的患者，之前从来没有治疗过，条件允许的话，也可以先用干扰素治疗。如果干扰素治疗没有效果的话，再换用核苷类似物。由于干扰素的副作用较大，年龄大的人可能耐受性会相对弱。

另外，如果先用了核苷类似物，因为不知道什么时候能够达到治疗效果而停药，也不知道需要观察多长时间。而在这个时候，有的患者朋友就会问，是否可以停下来使用干扰素。这时答案就会比较含糊。因为，应用核苷类似物后，病毒已经被抑制了，再转回用干扰素，就不一定有效了。

所以，先用干扰素的话，如果干扰素有效了，我们就可以放心了；而如果干扰素无效，我们就改成核苷类似物，这时就可以放心应用核苷类似物了，反正干扰素已经用过无效了，这样在实际过程中会比较方便、轻松。

此外，在性别方面，女性应用干扰素的效果会比男性更好一些。

另外，有些核苷类似物对怀孕、妊娠相对安全，但有些药物的安全性却未知。所以，今后有生育要求的女性，可以优先选择干扰素，如果干扰素有效了，之后停药后，就可以放心生育了。

肝硬化的朋友是个例外，最好别用干扰素治疗。当慢乙肝发展至肝硬化的时候，肝脏正常细胞会比较少。如果干扰素将自身的免疫功能调节起来时，免疫系统会攻击含有病毒的乙肝细胞，一旦攻击太厉害，肝脏的损伤就会很严重。所以，如果患者已经进展到肝硬化期，就不太适合应用干扰素治疗了。

10两类药物的花费有无区别？

魏来教授：一般而言，干扰素较贵，而核苷类似物要便宜。但这里的贵和便宜指的是单价，如果从整体来计算、分体，就不一定了。如果一个患者应用干扰素后有效且不再复发，那就不能说它贵了。但干扰素一个月可能花费四五千块钱，一年几万块钱，有的患者可能会承受不起，那就可以选择核苷类似物，每个月几百块钱。

因此，没有绝对哪个药物是正确的，也没有绝对哪个是错误的，要根据患者的年龄、性别、病情和经济情况来综合考虑选择一个恰当的药物。

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