海上名医大三阳or小三阳孰轻

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

小编导语

我国一直被冠以“乙肝大国”之称，但这并不是一个值得炫耀的尊号，它可是在时时刻刻提醒我们防治乙肝刻不容缓，须尽早摘掉这顶帽子。乙肝病毒是一类嗜肝病毒，存在于肝细胞内，长此以往会对肝细胞造成损害，引发肝纤维化、肝硬化、甚至于肝癌。那我们到底该如何来防治乙肝呢？为此，小编就乙肝的诸多问题请教了第二医院感染科主任医师倪武教授。

1“小三阳”要比“大三阳”轻？

“乙肝两对半”是老百姓非常熟悉的词儿，但是大家是否了解这两对半到底代表着什么意思呢？倪教授告知，“乙肝两对半”是乙肝病毒血清标记物的俗称，检测内容包括：①乙肝表面抗原（HBsAg）、②乙肝表面抗体（抗-HBs）、③乙肝e抗原（HBeAg）、④乙肝e抗体（抗-HBe）、⑤乙肝核心抗体（抗-HBc）。临床上用这五项不同的组合来判断乙肝病毒的感染状态和临床转归。而老百姓俗称的“大三阳”和“小三阳”也是其中最常见的两种状况。

“大三阳”

指血清检测乙肝表面抗原、e抗原和核心抗体为阳性，其余两项为阴性；其中e抗原是乙肝病毒复制的重要证据，未经抗病毒治疗的慢性乙肝患者只要血清e抗原阳性，其体内一定存在乙肝病毒复制，专业上称为“e抗原阳性慢性乙肝”。

“小三阳”

指检测血清中乙肝表面抗原、e抗体和核心抗体为阳性，其余两项为阴性。根据“小三阳”本身是无法判定病人体内是否还有病毒复制的，因为部分病人即使达到了体内乙肝病毒的清除，在相当长的时间内（甚至可以是终生）血清学检测仍可以表现为“小三阳”。简单地说，“小三阳”既可能是感染乙肝病毒后已经临床康复者，也可能体内仍存在乙肝病毒复制的慢性感染者（即所谓“e抗原阴性慢性乙肝”）。

倪教授指出，临床上“两对半”的实际检测结果绝不仅仅是“大三阳”或“小三阳”这两种简单的结果，可能会有多种多样的复杂情况；要判断病人体内是否还有乙肝病毒复制，最直接的办法就是采用高灵敏度的检测技术检测病人血清中的乙肝病毒基因（即HBVDNA）；HBVDNA才是检测乙肝病毒复制最直接的证据。

　　　　　　

回到刚才的问题，那么“大三阳”和“小三阳”的病人到底孰轻孰重？临床发现很多患者认为“小三阳要比大三阳轻。”这是真的吗？

答案是：不一定！

简单地说，“小三阳”的病人都是从“大三阳”演变而来的。根据以下两种演变过程发生条件的不同，才可以对转变为“小三阳”后是否预示着病情减轻作出初步的判断：1.“大三阳”患者经过抗病毒治疗后转变为“小三阳”：这是反映e抗原阳性慢性乙肝（“大三阳”）患者抗病毒治疗疗效的一个重要标志，如果同时伴有血清HBVDNA的清除，预示着治疗有效、病情缓解。2.自然发生的“大三阳”向“小三阳”转换：随着乙肝病毒在人体内感染时间（乙肝患者年龄）的增长，由于病毒某些基因发生变异以及人体免疫应答等多种复杂的机制，有部分“大三阳”患者即使未经过抗病毒治疗也可以转变为“小三阳”。

如果转换的同时伴随了HBVDNA的清除，提示病情缓解甚至自然痊愈；但如果体内的乙肝病毒并没有清除，检测HBVDNA仍为阳性，则提示发展成为e抗原阴性慢性乙肝。而e抗原阴性慢性乙肝病人往往年龄偏大，病毒感染时间长，因而合并肝硬化、甚至肝癌的机会反而有所增高。因此对于这部分病人更加不能掉以轻心，需更加密切的随访和更积极的抗病毒治疗。

2乙肝治疗有突破吗？

既然要脱掉“乙肝大国”的帽子，那必然要在防治上下功夫。首先让我们一起来了解一下当前对于乙肝治疗的进展。

倪教授介绍，乙肝治疗取得突破性进展始于年，当年第一个口服抗乙肝病毒药物——核苷（酸）类似物在全球上市，为乙肝病毒长期抑制或者是清除病毒带来了新的希望。在此之前临床唯一能用于抗乙肝病毒治疗的只有普通干扰素，其疗效相对较差，治疗也相对较繁琐。而如今，我们有了两类新武器，一是长效干扰素，另一个就是口服抗乙肝病毒药物。

长效干扰素相较于普通干扰素来说，治疗从以前隔天打一针转变成了一周打一针，为患者提供了便利，且疗效相对比以前好。不过倪教授提醒，目前绝大部分病人还不能通过打干扰素得以根治，只有15%～20%的患者可以得到根治，患者的期望值不能过高。但同时他也指出，干扰素治疗对患者而言有一个非常重要的意义，那就是不管能不能达到病毒转阴或者治愈，经过正规疗程的干扰素治疗后，患者今后发生肝癌的风险会大幅度减少。

口服抗乙肝病毒药物，医学上称之为核苷（酸）类似物，目前上市的已有五种：拉米夫定、替比夫定、恩替卡韦、阿德福韦酯和替诺福韦酯。这类药是病毒复制的抑制剂，其作用在于长期抑制病毒，延缓或阻断病情的发展；此类药物口服方便，不良反应也相对较少。倪教授介绍，如果初始治疗时选择药物得当、坚持规范用药和随访（复查），治疗3～5年后95%以上的患者可以维持血清中HBVDNA不可测（俗称“转阴”），同时可以明显减少继发肝硬化或肝癌的风险。

但同时倪教授也着重强调，采用核苷（酸）类似物治疗必须坚持规范的长期治疗，不能随意停药或减量，否则不仅会导致疾病的复发，在某些特殊人群（如合并肝硬化或长期使用免疫抑制剂者）还可能导致疾病的恶化，甚至发展为肝功能衰竭而致死。目前全世界对核苷（酸）类似物治疗的疗程以及停药的标准尚无明确的定论，但专家逐步趋于一致的观点是必须坚持长期治疗，至少应达到4～5年以上（大部分可能需要更持久的治疗）；对于已经并发肝硬化的患者，必须坚持终生治疗。

同时倪教授还提醒，口服核苷（酸）类似物长期治疗必须







































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