AFP正常值解读肝脏杂志编委群

编者按：

医生的责任是什么，简单一句话：为病人解除病痛，不仅仅是肉体上的，还有心灵上的病痛。肝脏杂志编委群的这次讨论和碰撞非常有益（未做删节，原汁原味）。感谢王春喜医师的谦诚，感谢缪晓辉教授的执着，感谢潘柏申教授高屋建瓴、一丝不苟和谦逊的精神，也感谢编委会各位专家的支持！

《肝脏》编辑部

AFP正常值解读

缪晓辉（医院）:

很久不想再得罪人了，尽管经常有人挑战我。但是今天这个案例还是要告知各位专家：我们的基础肝病教育是不是太薄弱了。请看病人的留言，也许不真实。but，whoknows！

缪晓辉（医院）:

“甲胎蛋白也由9.41降低到8.19（提示偏高，标准值7.4以内），不过当地感染科医生说甲胎蛋白长期高于6就要考虑有纤维化倾向了，我已经2年在8左右了，有点心慌”

缪晓辉（医院）:

“甲胎蛋白长期高于6就要考虑有纤维化倾向了”，求教，我孤陋寡闻了？不知道是哪位感染科医生，但是这病人来自南方的一个中大型发达城市，心绞痛啊！

贾继东（医院）:

恐怕是装糊涂，我不相信这是真实水平，只是不知何故这么说。

陈成伟（海军军医大学医院）:

不但大学扩招，不断升挌，研究生也不断扩招……水平能高？

贾继东（医院）:

我觉得不是水平问题，可能是为了动员患者接受某种药物治疗。

顾生旺（中医院）:

陈成伟（海军军医大学医院）缪教授，可以以咨询的名义，一探究竟，说不定有什么发现。

吴晓鹭（厦大附一）:

如果让协警每天必须完成抓交通违法的任务，超额有奖，则他们必将每天制造出许多交通违法事件。

王春喜（江西医院）:

尊敬的缪教授：您好！在讨论这个问题前，我说说自己的两个相关的临床病例。

病例一、患者，女性，年5月到我院就诊，当时40岁左右。发现乙肝小三阳二十多年，肝功能“正常”（谷丙转氨酶波动在20~~32之间，谷草转氨酶波动在24~~39之间），病毒量波动在3次方~~4次方拷贝之间，有时候低于检测下限。彩超和CT增强扫描等均正常，但是甲胎蛋白长期轻度升高（8~~~13之间，参考范围是0~~6.05ng/ml）。该患者哥哥死于乙肝相关的肝癌，所以其对于甲胎蛋白轻度升高非常紧张。

为此我请教了国内几个著名的肝病专家，都是建议密切观察，最好能够做一次肝活检，患者拒绝肝活检。所以当时我给出的解释是：“也许您因为个体差异，天生甲胎蛋白就更偏高些。”

年8月我建议该患者服用恩替卡韦抗病毒治疗，头两年甲胎蛋白仍然轻度升高，但是有所下降。服药4年后甲胎蛋白逐渐下降至6以下，以后持续稳定在6以下。此后患者曾经和我开玩笑：“您不是说我天生甲胎蛋白偏高吗？现在怎么又降到正常了呢？”我笑笑，有些尴尬。

当然，我还是认认真真给患者做过解释：估计您原来存在较明显的肝脏纤维化，乙肝病毒持续复制，肝脏炎症持续存在，肝细胞炎症坏死，就有新生的肝细胞来补充，新生的肝细胞会分泌甲胎蛋白，所以您的甲胎蛋白长期轻度升高。服用恩替卡韦治疗后，病毒持续抑制，肝脏炎症静息，就不需要新生更多的肝细胞来补充了，所以甲胎蛋白就逐渐恢复正常了。

病例二、患者，男性。年7月到我院就诊，当时46岁。该患者发现乙肝小三阳二十多年，病毒波动在3次方至5次方拷贝之间，肝功能基本正常，甲胎蛋白长期轻度偏高，一般波动在6~~11之间（参考范围是0~~6.05ng/ml，）彩超提示肝脏、胆囊、胰腺、脾脏等无异常。该患者母亲死于肝癌。

建议该患者服用恩替卡韦抗病毒治疗，服药六个月后病毒低于检测下限，但是甲胎蛋白仍然轻度偏高。彩超提示脂肪肝，肝脏纤维化扫描提示：肝脏硬度值9.3Kpa，脂肪衰减。诊断为HBeAg阴性慢性乙肝、脂肪性肝炎、进展期肝脏纤维化。

此后该患者如果严格管理体重，甲胎蛋白就会下降。如果服用水飞蓟宾等护肝药物2个月左右，甲胎蛋白也会下降。体重增加，甲胎蛋白相应有所轻度升高。所以，该患者在持续服用恩替卡韦的同时，仍然出现的甲胎蛋白轻度升高，要考虑是在肝脏纤维化的基础上脂肪性肝炎所致。

类似病例我在临床工作中遇见得较多了，慢慢也就有了一些心得体会。

但是的确遇见少数没有任何基础肝病的体检患者，甲胎蛋白长期轻微偏高的，估计只能暂时用个体差异来解释了。

所以，您患者说：当地感染科医生说甲胎蛋白长期高于6就要考虑有纤维化倾向了，其实是有一定道理的，并没有胡说。甲胎蛋白长期轻度升高，往往提示在肝脏纤维化基础上存在肝细胞炎症活动。

我也经常阅读您的各种科普文章，受益良多，算是您的忠实粉丝。作为一名基层肝病医生，我的学识浅薄，以上文字仅供您参考，请指正。王春喜（江西医院）。

陈恩强（医院）:

王春喜（江西医院）甲胎蛋白偏高一点，考虑炎症存在可能似乎还说的过去，考虑纤维化所致怕是有点牵强，个人观点。

王春喜（江西医院）:

为什么有些年轻患者转氨酶左右，但是甲胎蛋白是正常的，因为肝脏本身没有明显纤维化。个人观点，仅供参考。

缪晓辉（医院）:

我认真阅读了您的回复。您是有心的医生，向您学习。关于那句话：“甲胎蛋白长期超过6......”，我不会认同的。第一，AFP的正常值上限是20微克每升；第二，与您的观点相反，也是本一线医生天天所见：转氨酶较高的病人甲胎蛋白会高一些，甚至过百，过千也见过，因为肝脏炎症时伴随肝细胞坏死和再生，所以再生的幼稚肝细胞合成AFP，这是几十年的共识了；第三，同上，如果有纤维化，并且也有持续炎症，那么可以解释AFP的轻度异常，否则依据不足；第四，您举的二例都有一级亲属肝癌史，这个“标本”的偏倚就太大了；第五，我平均每天回复16例次病人，一年天从未间断，历时15年又两个月，过万例病人，没有观察到这个现象。这都有案可查。如果您有兴趣，可以下载个人