夏琦教授慢乙肝治疗三个终点,如何各个击破

慢性乙型肝炎的防治已成为我国重大公共健康问题之一，面对严峻形势及年消除病毒性肝炎公共威胁战略目标，乙型肝炎的准确诊疗和全面预防显得尤为重要。

“移动互联网”时代，线上教育正在改变我们的学习方式。为此，肝胆相照平台特别策划“斗乙微视”栏目，引领乙肝医学传播新模式。本期“斗乙微视”，肝胆相照平台特别邀请到浙江大医院夏琦教授对慢乙肝治疗终点及低病毒血症临床诊疗策略作出指导。

慢乙肝治疗终点有三个？逐个击破

夏琦教授：慢性活动性乙型肝炎抗病毒治疗有三个终点：基本的治疗终点、满意的治疗终点、理想的治疗终点。

如果一位慢乙肝“大三阳”患者，行抗病毒治疗后，尽管“大三阳”并未转换成“小三阳”，但其HBVDNA转阴，肝功能维持在正常状态，实现生化学应答，就可称为实现基本的治疗终点，就像考试取得了60分的成绩。达到基本治疗终点后，尽管抗病毒药物还需要继续服用，但可以改善患者预后，患者将来发生肝硬化、肝癌的概率可得到有效控制。

如果这位“大三阳”患者，经过治疗后转为“小三阳”，即实现e抗原的血清学转换，相较于之前实现基本治疗终点，患者肝脏并发症的发生风险会更少，预后也相对更好，这就是满意的治疗终点。

最后，金牌目标--理想的治疗终点，是指患者通过抗病毒治疗，表面抗原得以转换，或者表面抗原消失，实现临床治愈。此类患者表面抗体、e抗体、核心抗体为阳性，乙肝相关的肝硬化、肝癌、肝功能衰竭的发生风险可大大减少，可在适当的时机进行停药。

扩大治疗人群，力争更多获益

夏琦教授：与既往年慢乙肝防治指南相比，年指南对于慢性乙型肝炎的抗病毒治疗指征有明显的扩大。

在转氨酶方面，原来的指南要求，HBVDNA阳性者，ALT升高两倍以上考虑进行治疗；现在ALT只要升高一倍以上，在排除其他原因引起的肝功能异常，HBVDNA阳性，就建议行抗病毒治疗。

除此之外，对于存在肝硬化、肝癌家族史，年龄＞30岁，HBVDNA呈阳性的患者，尽管持续每三个月一次的复查，肝功能能够保持1年以上正常，也建议抗病毒治疗。

适应证的扩大，能够更早、更及时的将更多人群纳入到治疗范围，尽可能减少肝硬化、肝癌、肝功能衰竭等终末期肝病事件的发生，让患者实现更多获益。

低病毒血症人群，治疗方案如何优化

夏琦教授：在慢乙肝的抗病毒治疗当中，存在一些特殊人群，如低病毒血症患者。所谓低病毒血症，是指慢性HBV感染者接受ETV、TDF或TAF等一线药物治疗至少48周后，排除依从性问题及病毒耐药突变后，患者的HBVDNA在20-2,IU/ml之间。低病毒血症一般可能表现为两种形式，一种是持续的低病毒血症，另一种是间歇性的低病毒血症。

相较于实现完全病毒学应答的患者，低病毒血症患者，包括肝癌、肝硬化、肝功能衰竭在内的终末期肝病事件发生风险都明显增加，所以，如果慢乙肝患者行强效的抗病毒药物治疗后，在治疗48周时仍然能检测到病毒，需要及时调整抗病毒方案。

如果患者本身存在肝硬化基础，在24周就需要及时去监测，如果此时病毒仍未转阴，也需要及时的调整治疗方案。

在调整治疗方案时，一般来讲，可以进行对向转换。如果患者之前使用的是核苷类药物，可以转换为核苷酸类的药物；如果原来使用的是核苷酸类药物，可以对向转换为核苷类药物。

当然，对一些难治型患者，也可以进行核苷类药物+核苷酸类药物的联合治疗。

专家简介

夏琦教授主任医师

?浙江大医院感染科，主任医师

?浙江大学医学博士，研究生导师，专业传染病

?中华医学会数字医学分会第三届青年委员

?中华医学会肝病学分会第八届青年委员

?浙江省医学会数字医学分会第一届/第二届常委兼秘书

?浙江省医学会结核病分会第一届/第二届委员

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