简明乙肝常识四

一、婴幼儿期HBV感染的自然史一般可人为地划分为4个期，即免疫耐受期、免疫清除期、非活动或低（非）复制期和再活动期[[21]。

免疫耐受期：其特点是血清HBsAg和HBeAg阳性，HBVDNA载量高(常常IU/mL，相当于拷贝/mL)，但血清丙氨酸氨基转移酶(ALT)水平正常，肝组织学无明显异常并可维持数年甚至数十年[22]，或轻度炎症坏死、无或仅有缓慢肝纤维化的进展。

免疫清除期：表现为血清HBVDNA滴度IU/mL（相当于拷贝/mL），伴有ALT持续或间歇升高，肝组织学中度或严重炎症坏死、肝纤维化可快速进展，部分患者可发展为肝硬化和肝衰竭。

非活动或低(非)复制期：表现为HBeAg阴性、抗-HBe阳性，HBVDNA持续低于IU/mL（相当于拷贝/mL）或检测不出(PCR法)、ALT水平正常，肝组织学无炎症或仅有轻度炎症；这是HBV感染获得免疫控制的结果，大部分此期患者发生肝硬化和HCC的风险大大减少，在一些持续HBVDNA转阴数年的患者，自发性HBsAg血清学转换率为1~3%／年。

再活动期：部分处于非活动期的患者可能出现1次或数次的肝炎发作，多数表现为HBeAg阴性、抗-HBe阳性（部分是由于前C区与／或BCP变异所导致HBeAg表达水平低下或不表达），但仍有HBVDNA活动性复制、ALT持续或反复异常，成为HBeAg阴性慢性乙型肝炎[23]，这些患者可进展为肝纤维化、肝硬化、失代偿肝硬化和HCC；也有部分患者可出現自发性HBsAg消失（伴或不伴抗-HBs）和HBVDNA降低或检测不到，因而预后常良好。少部分此期患者可回复到HBeAg阳性的状态（特别是在免疫抑制状态如接受化疗时）

并不是所有感染HBV者都经过以上四个期。

----------摘自《慢性乙肝感染的自然史》

二、长期随访管理的意义极其重要。

判断自然史，找出需要干预的对象。首先病人的自然病程史信息特征的缺失，将很难在没有肝脏穿刺检查的情况下判断病人的临床诊断亚类，究竟是所谓“慢性乙肝携带者”还是所谓“慢性肝炎患者”缺乏预判，单纯依靠半年或1年的肝功能变化或病毒水平变化或其他检查来做这个判断是不科学的，也是不够严谨的，以此来作是否具有抗病毒治疗的指证判断也是有风险的，因为短时间的ALT波动或HBVDAN波动或HBeAg抗原的变化都是可能在一个病人的长期自然病程中多次发生的事件，单凭1次事件的发现就将病人列入所谓“慢性肝炎病人”之列，而采取抗病毒治疗或其他治疗措施，就可能将面临治疗对象扩大化的风险。

通俗介绍慢性乙肝战斗的实质记住60%的人原本一生就很安全，但是他们也可以出现偶尔的一个阶段病情波动，这是乙肝病毒慢性感染的自然史特征，记住干扰素治疗目前作用机制仍未清除阐明，其主要是发挥强大的正向促进机体免疫功能的作用，但是我们实际追求的是病毒和机体免疫系统的平衡，两者相安无事肝功能正常就很好，所以不论是大三阳携带者和小三阳携带者都是机体免疫系统和病毒相处和谐的结果，都是对身体健康危害程度最小的局面，前者是免疫系统（警察）不能识别病毒（外来户），所以病毒繁殖的很开心，后者是免疫系统（警察）识别了病毒（外来户），把病毒（外来户）控制到了限定居住区域，当然病毒（外来户）繁殖就减少了。最糟糕的局面是两边不停的打架，就会伤及无辜居民了，如果经常打，就变成混乱的肝脏社区了，也就成了所谓“慢性肝炎”。干扰素就是加强警察力气的，是大炮，轰响病毒时，也同样伤及无辜，而且准头并不好，所以全身的不良反应就明显啦。核苷酸类似物是精确制导，只打击病毒复制开始后的一个重要环节，记住不是起始环节，所以对其他居民影响就稍小些。不论哪种武器都是在单方面加强警察的力量，消弱”病毒“外来户，这就是一场成为“抗病毒治疗”的运动，但是，我们需要的是和谐，如果双方一发生矛盾，医生就不问是非曲直，不看双方本来实力强弱，就去治帮助“警察”一边镇压“外来户”，是不是就能最快平息事态，就能长久的恢复彼此的和谐共处了，这就是个大问号了。干扰素不能够长期用，而核苷酸类似物的命门迟早会被病毒破解。因而什么时候使用这些重武器就需要医患一起仔细掂量了，决胜战场关键是知己知彼，才能百战不殆，没有医患的长期合作，是很难做到这些战斗前期准备基础的，除非是诸葛亮。采用单一的抗病毒治疗指证，来打所有的仗，有可能胜有可能败都有人群整体概率，但是具体到一个病人，这种打法就存疑了，因为没有1个个体能经受失败的损失！！！这也就是虽然有指南，但是医生们也只是参考使用的原因。

-------摘自《建立稳定的定期随访管理是乙肝防治的首要问题》

三、目前指南对抗病毒治疗指证的一个重要缺陷是，它仅依靠半年或1年的随访结果作为区分判断肝炎诊断还是携带者诊断。对于绝大多数患者，在某个阶段出现一过性或短暂性如半年至1年的ALT异常是非常有可能的，这样抗病毒指证就有扩大化的危险，尤其是对于不满30岁的患者而言，当免疫耐受被打破时，伴随肝功能异常是非常普通的事情，如果没被发现，也就被当成携带者了。因而，关于什么是真正的携带者，什么是高危的乙肝肝炎人群的判断必须依靠长期的随访结果来综合判断。

-------摘自《解放大多数,锁定小部分高危患者人群》

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