用ldquo实例rdquo说话

病例分享：温时医院病例点评：郭小医院

肝癌细胞很容易侵犯肝内脉管系统特别是门静脉系统从而形成门静脉癌栓。合并门脉癌栓的肝癌患者预后更差。但是随着治疗手段的增多，药物全程管理模式的完善，合并门脉癌栓的肝癌患者长生存不再是梦。本次分享一例肝门肿瘤合并门脉癌栓的病例，即使没有机会手术治疗，但经过经导管动脉栓塞化疗（TACE）、放疗、一线索拉非尼、二线瑞戈非尼治疗，目前生存期已经超过4年。

病例介绍温时来教授

医院肿瘤科江西省抗癌协会肝癌专业委员会委员江西省抗癌协会胆道恶性肿瘤专业委员会委员江西省抗癌协会肿瘤介入专业委员会委员江西省整合医学会肿瘤精准治疗专业委员会委员江西省整合医学会肿瘤分子靶向治疗分会委员

基本信息及入院情况

患者男性，54岁。年11月18日以“右上腹痛1月余”入住我院肝胆胰外科。患者于年10月出现右上腹疼痛，医院，查腹部彩超提示肝内实性占位。MR检查提示肝右前叶及第二肝门占位，考虑为恶性病变。为进一步诊治来我院。既往乙型肝炎小三阳病史30年。

入院化验AFP.10μg/Ｌ↑。肝功能Child-PughA。CT提示肝右叶占位伴肝内多发转移、门脉癌栓形成（图1）。

入院诊断：原发性肝癌伴肝内多发转移，门脉癌栓形成。

图1.腹部强化CT（年11月16日）第二肝门占位，门静脉癌栓

Ⅲa期肝癌——TACE序贯放疗

年11月18日患者行第一次TACE术。术后（年12月6日）复查AFP.40μg/Ｌ↑，CT显示介入术后改变（图2）。年12月8日开始行肝右叶肿瘤及门脉癌栓调强放疗（IMRT），计划剂量：PTV50Gy/25Fx。因放疗耐受性差，最终完成40Gy/20Fx。年2月12日复查AFP降至.3μg/Ｌ↑，CT提示肝癌介入术后改变，肝癌病灶较前缩小，内见碘油沉积，病灶边缘异常强化提示肿瘤存活；门脉主干癌栓形成（图3）。年2月17日行第二次介入治疗，术中造影未见明确存活肿瘤病灶染色。年3月22日返院复查AFP33.42μg/Ｌ↑，CT提示肝癌介入术后改变，未见明确肿瘤存活病灶；门脉主干癌栓形成同前；食管胃底静脉曲张（图4）。定期随访。

图2.腹部强化CT（年12月6日）肝门肿物较前缩小，门静脉癌栓

图3.腹部强化CT（年2月12日）肝门肿物较前缩小，门静脉癌栓

图4.腹部强化CT（年3月22日）肝癌介入术后未见肿瘤存活灶，门脉癌栓同前

新发局部骨转移——局部姑息性放疗

年7月24日AFP上升至.73μg/Ｌ↑，核磁显示肝癌介入术后，肝S5段异常强化灶，提示肿瘤存活可能；左侧第10肋肋骨破坏，考虑转移瘤（图5）。骨扫描也提示左侧第10后肋放射性分布增高，考虑转移瘤。年7月31日开始行姑息性三维适形放疗，骨转移灶剂量30Gy/10Fx，双膦酸盐预防骨相关事件。AFP逐渐下降至3.26μg/Ｌ。

图5.核磁（年7月24日）显示第10后肋骨质破坏

疾病全身进展——NS模式系统治疗

年3月1日胸部CT提示肺部多发结节（图6），开始口服索拉非尼mgBid。此后多次复查胸部CT均提示肺部病灶稳定，上腹部MRI提示肝脏病灶无明显存活，但AFP渐进性升高，年4月至年9月由6.54μg/Ｌ升高至30.33μg/Ｌ。

图6.胸部CT（年3月1日）显示多发肺转移

年10月25日胸部CT提示肺部多发结节较前增多增大（图7）。疗效评价疾病进展（PD）。更换瑞戈非尼靶向治疗，mg/d口服，d1~21，Q4W。1月后复查AFP7.19μg/Ｌ。胸部CT提示双肺多发小结节，部分病灶较前缩小，左侧第10肋骨骨质破坏范围与前相仿（图8）。肝核磁显示肝癌介入术后，原肝S5段病灶无强化，原肝S8段病灶未显示，左侧第10肋骨骨质破坏。年1月14日复查胸部CT使示双肺多发小结节，部分病灶较前缩小，左侧第10肋骨骨质破坏范围与前相仿（图9）。肝部病情稳定。患者出现蛋白尿、高血压、手足反应。随访至年1月除AFP增高至.4ng/ml外，影像学疾病稳定。

图7.胸部CT（年10月25日）显示肺转移增多增大

图8.胸部CT（年11月26日）显示肺转移灶较前缩小

图9.胸部CT（年1月14日）显示肺转移灶较前进一步缩小

病例点评郭小青主任医师

医院肿瘤科科医院学会肿瘤综合治疗专业委员会主任委员赣州市医学会肿瘤放射治疗分会主任委员江西省赣州市肿瘤诊疗质量控制中心副主任江西省整合医学学会肿瘤精准诊疗分会副主任委员江西省整合医学学会肿瘤分子靶向治疗分会副主任委员赣州市抗癌协会化学专业委员会副主任委员赣州市抗癌协会肺癌专业委员会副主任委员中国抗癌协会会员

专家点评

本例患者中年男性，既往乙型肝炎小三阳病史30年，以右上腹疼痛起病，影像学检查发现第二肝门占位，肝内转移灶，门静脉癌栓。门静脉癌栓是发生于原发性肝癌的并发症，是影响肝癌预后的一个极为重要的因素。定型的门静脉癌栓受肝动脉血供应，肝动脉阻断后可由门静脉供血。并发门静脉癌栓的肝癌，食管胃底静脉曲张破裂出血发生率高。TACE和放疗结合对患者的局部控制起到很好的作用，8个月后AFP升高明显，检查发现单发骨转移，此时肝脏肿瘤依然稳定。单发骨转移通过局部放疗及双膦酸盐治疗。年3月复查双肺多发转移，肿瘤进展为Ⅲb期，此时以全身系统治疗为主。应用索拉非尼后，影像学评估疾病始终稳定，但AFP逐渐升高，无进展生存期（PFS）维持7个月。至年10月影像学评估肺部转移增多增大，进入二线治疗。

索拉非尼序贯瑞戈非尼（N-S）模式是目前临床广泛认可的全身治疗模式。循证学证据表明一线索拉非尼序贯二线瑞戈非尼全程治疗模式患者中位总生存期（OS）长达26个月，较对照组显著延长了6.2个月[1]。RESORCE研究[2]首次确立了肝癌二线靶向治疗标准。在这项国际、多中心、随机、双盲、Ⅲ期研究中，患者按2∶1随机入组给予瑞戈非尼或安慰剂治疗，结果显示，对于既往能耐受索拉非尼且治疗后进展，肝功能Child-PughA级肝癌患者，瑞戈非尼组中位OS达到10.6个月，较对照组显著延长2.8个月，死亡风险显著降低37%。因此瑞戈非尼得到了NCCN指南[3]、CSCO指南[4]Ⅰ级推荐。本例患者更换瑞戈非尼治疗后影像学可见肺转移缩小，肝病灶未再复发，目前PFS已经超过2年。

在临床实践中，以循证学为依据的个体化治疗才能为患者带来最大获益。本例患者肝内多发病灶，TACE序贯放疗局部得到了良好控制，全身转移后N-S模式全程管理，虽没有根治性手术机会但目前生存期已经超过4年。

参考文献

[1]FinnRS,MerleP,GranitoA,etal.Out