外借医保卡,真的引发拒赔

无论是客户还是写文章，我经常不厌其烦反复强调，健康告知很重要，可千万不要隐瞒。有时候甚至“恐吓”他们，不告知以后可能会拒赔……。

从之前的理赔经历来看，在有争议案件中，未如实告知拒赔率高达90%以上（保守估计），一点也不夸张。

这其中原因很多，可能是代理人急于成交，对被保险人的身体状况视而不见或者故意隐瞒。也有客户的原因，自己在网上买，根本就不知道如何正确健康告知等等。

不过，这段时间发现，除了未如实告知之外，医保卡外借、病历书写错误也很容易引起纠纷，引发拒赔。

真实案例呈现：外借医保卡代开药引发拒赔

丨为什么拒赔？

前几天，接到一个理赔咨询，苏女士1年前投保了30万的重疾险。

申请理赔时却被告知投保前有冠心病、高血压，违反如实告知义务，按照保险法第十六条，解除保险合同，可退还保险费。

当时苏女士很不理解，投保前已经告诉代理人曾经患过乙肝，代理人说可能会提高费率。

后来也按要求提交了体检资料。

保险公司怎么会说她不如实告知呢？

直到申请理赔时才知道代理人当时全部代勾选了“否”。

乙肝投保，不一定会提高费率。

乙肝分三种情况，表面携带、小三阳、大三阳。

通常来说，仅仅是乙肝表面携带或者小三阳，肝功能、甲胎蛋白各项指标正常的话，有些产品是可以正常投保的。

如果是大三阳，不管肝功能正不正常，目前最好的承保结果是加费。

这样猜来猜去也不是办法，我让苏女士进一步了解情况。再次联系理赔员才发现问题。

原来理赔人员调查时，在医院门诊发现苏女士有冠心病和高血压的购药记录。

这些购药记录哪来的呢？

苏女士思来想去才恍然大悟，具体什么时候记不起来了，只医院门诊购买过高血压药。

真实情况是苏女士至今也没有高血压，也没确诊过冠心病。

至此谜底解开

丨拒赔合理吗？

保险公司认为，医保卡按规定只能自己用，是不允许借给他人的。以这个规定来说，医保卡的诊疗记录就是代表自己的。

生活中，由于普及不到位，很多人不知道外借医保卡的危害，很自然的认为借给家人用很正常。

只是立场不同，而非真实情况，保险公司拒赔貌似合理又非常不合理。

经过跟保险公司沟通，保险公司说：在门诊有代他人开药的就诊记录，本来是不能投保的，除非能证明不是为自己开药的说法。

想要证明“有”容易，想要证明“没有”就难了。

冠心病相对容易些，影像学检查就能证明，最难的是高血压或者糖尿病这些慢性病。服药就能控制。到底有没有很难说。

苏女士之前没有体检习惯，也不能用体检资料来证明。

丨申诉理由

这条路走不通，只能从其他方面入手。

比如投保前非故意不如实告知，代理人也没有问。

投保之后血压、心电图、心率等都正常，无冠心病指征，医院记录都能证明。

如果认为相关疾病影响合同是否同意承保或者提高费率，举证责任在保险公司。

通过与保险公司协商，保险公司同意再次审核。过了几日，苏女士告诉我，保险公司只同意协议80%理赔。我跟苏女士说，可以争取%理赔。不过她认为外借医保卡自己也有责任，也不想跟代理人关系搞僵，就答应了保险公司的协商条件。总结：苏女士这个案例，我觉得保险公司之所以同意协商，医院没有苏女士的检查数据支持，只有代开药记录，也没有医生的冠心病、高血压的诊断。还有一个关键问题，理赔发生时，苏女士没有冠心病治疗，也没有高血压记录。同时理赔员也愿意相信苏女士是外借医保卡给家人，而非本人的真实医疗记录。再往深一步想，假如苏女士理赔发生时有高血压或者冠心病，这时候想证明就难了，细思极恐！预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇