她是肝功能正常的ldquo小三阳r

作者：骆抗先医院

女，34岁，未婚。“小三阳”十几年，无家族史。年7月以前断断续续吃过护肝药，一直没有抗病毒。检查结果为：

（1）肝功能一直正常，今年2次检查ALT8U/L（参考4-33）、AST14和13U/L（参考4-32）。

（2）HBVDNA（copies/ml）：年出现过1.46E+05（参考），-年大多小于最低检测限（除了年3月为7.68E+03参考），年2.91E+03（参考），年，年检查3次分别为3.26E+03（参考）、1.16E+04（参考）、3.E+03（参考），年为4.E+03、8.E+03，年为2.45E+03，年5月为2.50E+03（以上4次未注明参考值），年8月为1.3E+04。

（3）AFP1.67（参考值0-8.78）ng/ml。

（4）B超：年查出肝囊肿，年肝囊肿，脾厚4.3cm；年肝囊肿，脾厚4.1cm；年肝多发性囊肿（最大的1.1*0.6cm），脾厚4.2cm。最近容易疲惫无力。

请问：

（1）患者是不是从小三阳非活动性携带变成了小三阳肝炎？

（2）年8月DNA升为4次方是否说明病毒在进展？休息不够是否只会影响肝功能，不会影响DNA？是否达到了抗病毒的适应证？

（3）现在适合吃胸腺肽肠溶片吗？如果适合，其作用是什么？

（4）再过3个月还需要做哪些检查？除了以前的肝功能、DNA、B超之外，是否需要增加肝脏硬度无创检查？是否有肝硬化的可能？（根据患者跟帖整理简化，未亲见验单，可能存在个别错误）

针对上述病例后的问题回复：

1.能否诊断肝功正常的“小三阳”肝炎亟需鉴定。

2.有少数几次病毒到过4次方、甚至有1次到过5次方（copies/ml），劳累不影响病毒水平，“小三阳”变异病毒可在50倍范围内波动。

3.胸腺肽成分确实能增强非特异免疫。抗乙肝病毒需要对其特异免疫，应该无效。

4.用进口试剂（COBAS）检查病毒定量，CT平扫确定脾大，肝纤维化扫描。按现有资料，还没有确诊肝炎，不会有肝硬化。

1.诊断慢性乙型肝炎有什么标准？

慢性乙型肝炎一般都应该肝功异常（主要是ALT升高）。

?诊断“大三阳”肝炎要求ALT正常高值的2倍，连续3个月；初诊要求HBVDNA≥5次方copies/ml（相当于IU/ml）才是活动性复制的水平，才能诊断肝炎。ALT反映肝细胞炎症，如果ALT正常，无论病毒水平有多高，还是处于免疫耐受期，只能诊断慢性携带。

?“小三阳”肝炎由变异病毒引起，变异病毒的复制活性较低，初诊要求HBVDNA≥4次方copies/ml，（相当于IU/ml的）已是活动性复制；ALT增高，只要幅度正常高值的1.5倍，连续3个月就够了。

2.“大三阳”肝炎与“小三阳”肝炎的诊断有什么不同？

国人乙肝病毒感染绝大多数都是从“大三阳”携带变成“小三阳”携带的。早年是免疫耐受期，ALT正常；免疫耐受性减弱ALT增高而发生肝炎，诊断“大三阳”肝炎必须ALT增高。变成“小三阳”较晚，免疫耐受性减弱，诊断“小三阳”肝炎病毒水平高低比ALT增高更重要。

3.确定“小三阳”肝炎的诊断为什么特别重要？

“小三阳”变异病毒的特点是复制活性低，表现为：数量不如“大三阳”野毒株多，炎症也较轻，因而比较隐蔽，常被忽视；但生命力较强，清除后又容易复活，治疗见效快、而复发率高，故较适合一线核苷类药长期治疗。临床过程反复活动，病情缠绵，逐渐加重而不自觉，肝硬化有80%来自“小三阳”肝炎。

因而，“小三阳”肝炎不应该漏诊，那会耽误病情；也不应该误诊，慢性携带服核苷类药物也能短期病毒转阴，随后复阳，难以鉴别慢性携带还是耐药。因实际无效，也确实容易耐药。

4.确定肝功正常的“小三阳”肝炎有什么困难？

如果“小三阳”HBVDNA≥4次方copies/ml（超敏），同时ALT增高正常高值的1.5倍，连续3个月，不难确诊，多数“小三阳”肝炎患者是这样诊断的。

但也有一些“小三阳”乙肝，肝功（主要是ALT）一直正常，过去都认为是慢性携带，却有人发生了肝硬化，所以传说慢性携带也能发生肝硬化。其实，乙肝病变进展的阶段性不能跳越，这些患者都是由于肝功正常的“小三阳”肝炎被耽误的。近年来国内外的学者从临床工作中觉察到这一问题，但要确定诊断（不漏诊、不误诊）可不容易，因为炎症轻微，肝穿刺也未必都能解决。

5.肝功正常的“小三阳”肝炎的诊断标准

经过临床经验的累积和专家讨论，形成了当前的诊断标准。

以1.0E+05（超敏）copies/ml（IU/ml）作为基线，再加上至少1项权重：40岁、脾大、肝纤维化扫描弹性值偏高、血小板偏低。附带1条：ALT须在正常范围的上半。

6.上述可以诊断肝炎吗？

HBVDNA（copies/ml）：-年大多小于最低检测限，年后多1.0E+03，很少低于检测限，偶有1.0E+04（参考），年5月为2.50E+03、8月为1.3E+04。“小三阳”是变异病毒，病毒水平波动性较大，大体上年后趋向逐渐提升，最近达到4次方，用进口试剂检查一般灵敏度能提高1次方、也就达到1.0E+05copies/ml的基线了。有长期趋势，判定病毒水平就相当可靠。

如果只是HBVDNA水平达到了基线，她年轻，还不够确诊条件。B超4次检查脾稍大，加上这一权重，就可以确诊了。

来源：“医院骆抗先工作室”