乙肝治疗和肾脏保护间的平衡

肾病在临床内科是非常常见的疾病，包括肾病综合征，急性肾炎，慢性肾炎，肾盂肾炎，尿道炎，肾结石，肾囊肿，肾结核病，肾功能不全，肾衰竭等等。按发病的部位可分肾小球病变，膜性肾病，肾小管疾病，肾血管疾病，遗传代谢性肾病，还有药物性肾病，自身免疫性肾病等等，临床可表现为少尿，血尿，蛋白尿，多尿，眼睑或面部浮肿，下肢浮肿，腰疼，血压可升高，胆固醇升高，肾功能异常，肾衰竭，需要血透析或腹膜透析维持生命，或者换肾治疗。慢性乙肝患者同时发生肾损害在临床上也较常见，有学者称为乙肝相关性肾病，可能是乙肝病毒在肝脏繁殖，释放入血后，激发人体的免疫反应，形成抗原抗体免疫复合物，沉积在肾小球，引发肾病，出现肾损害，肾功能异常，蛋白尿，浮肿等临床表现。乙肝患者可同时患肾病综合征，或急性慢性肾炎，类风湿性关节炎，系统性红斑狼疮病，过敏性紫癜，高血压、糖尿病合并肾损害，化疗放疗导致肾损害，长期高尿酸血症，肾结石、肾囊肿，肾积液等也可导致肾损害，长期使用某些药物导致肾损害。面对上述肾脏疾病病的乙肝患者，如何在治疗乙肝的同时保护肾脏，的确是个难题。乙肝大三阳患者，肝功能正常，乙肝病毒DNA在6次方以上，为免疫耐受期，单纯的乙肝病毒携带，无其他情况，是不需用药治疗的，尤其是不需要进行抗病毒治疗，这点很重要。如果发现合并有乙肝相关性肾炎，最好行肾穿刺确诊，排除药物性肾病后，需要进行抗乙肝病毒治疗，经过抗病毒治疗，肾病的病情可很快缓解控制，这时可选择对肾有保护作用的抗乙肝病毒药物，如替比夫定，也可选择拉米夫定治疗。但是拉米夫定比替比夫定容易耐药，拉米夫定耐药了几乎无药可治疗，恩替卡韦会与拉米夫定交叉耐药，拉米夫定联合阿德福韦对肾脏又不利，因为阿德福韦有肾毒性，对肾病患者是禁忌的，拉米夫定耐药的处理是个棘手的问题。拉米夫定耐药的患者，需改用恩替卡韦治疗，可用1毫克一片的恩替卡韦，如果0.5毫克一片，则需2片，无论国产或进口的恩替卡韦，费用会翻倍，治疗的难度加大。处于免疫耐受期的乙肝大三阳患者，如果患自身免疫性肾病，或者类风湿关节炎、系统红斑狼疮、过敏性紫癜等需要用激素及免疫抑制剂治疗，这时也要同时选择抗乙肝病毒治疗，可选替比夫定或拉米夫定，以防止肝炎突然发作，预防重症肝炎黄疸的发生。乙肝大三阳患者，肝功能异常，乙肝DNA在6次方以上，肝炎反复发病，或合并肝纤维化，肝硬化，肝癌的患者必须抗病毒治疗，肝纤维化扫描KPA在9.0以上，也要抗病毒治疗。选择抗病毒治疗的时机窗口最关键，掌握火候，该出手时就出手，该抗病毒治疗，就必须抗病毒治疗，可起到事半功倍的效果。对于合并有慢性肾功能不全或有潜在的肾损害疾病的乙肝患者，选择抗乙肝病毒治疗的药物时必须慎重，可选替比夫定、恩替卡韦或替诺福韦。替诺福韦虽然抗病毒活性最强，但是也有肾毒性的可能，如阿德福韦同属核苷酸类药物，需要定期复查肾功能，电解质，尿常规，尿微量蛋白，B2微球蛋白，如果发现异常，及时调整更改其他抗病毒药物。替比夫定的耐药率稍高于恩替卡韦或替诺福韦，显著低于拉米夫定，抗病毒活性稍差与恩替卡韦或替诺福韦，但明显高于拉米夫定。替比夫定的优点是有肾保护作用，可改善患者肾小球滤过率，提高EGFR，同时大三阳转小三阳几率最高，可为乙肝大三阳患者提前拿到小三阳的幸福入场券。对于怀孕的乙肝孕妇来讲，可阻断母婴传播，安全性高，尤其患有肾病的乙肝妈妈，最适宜用替比夫定治疗，可实现未来无乙肝的宝宝，赢在起跑线上。乙肝小三阳患者，肝功能异常，或正常，只要病毒DNA在4次方，年龄在三十五岁以上，或者家属有肝硬化肝癌病史，需要抗病毒治疗。乙肝小三阳合并肝纤维化、肝硬化、肝癌是抗病毒治疗的指征。乙肝小三阳患者合并有肾病或潜在的肾病或其他原因导致的肾损害患者，只要检测血液中乙肝病毒DNA阳性，都要考虑抗病毒治疗。可以用替比夫定或恩替卡韦或拉米夫定治疗，选择那个药物，要视具体情况而定，还要根据化验的结果进行调整。乙肝小三阳患者抗病毒治疗的周期长，必须选择适合患者病情的药物，要求无毒副作用，耐药低的抗乙肝病毒药物。丙肝患者有肾损害也需要抗病毒治疗，目前口服抗丙肝病毒药物疗效很好，只是价格高昂，期待将来降价。慢性肾病是一种免疫虚损性疾病，有免疫细胞损害使其功能低下。有些在患免疫虚损疾病前已有慢性乙肝病毒感染、或患免疫虚损疾病后新感染而成为慢性乙肝病毒感染者。病毒复制水平较低，大多数患者为HBeAg阴性，即小三阳，甚至是隐匿性感染。由于免疫虚损，肝脏病变也处于静止状态而常被忽视。但在应用免疫抑制剂或细胞毒性药物（化疗）时，诱发乙肝病毒DNA复制，可发生轻重不等的复活性肝炎，乙肝病毒DNA可能急速飙升，导致严重的肝脏病变。因此必须同时或先用抗乙肝病毒药如恩替卡韦或替比夫定进行处理。如果患者没有用抗乙肝病毒药物进行预防性治疗，严重的复活性肝炎可能发生灾难性后果，出现重症黄疸肝炎，肝衰竭而危及生命。急性或慢性肾炎患者，要爱护肾脏，尤其同时患有乙肝的患者，更要注意保护肾脏。绝大多数药物都由肾脏排泄。说实在的，慢性肾病很难治疗，为减轻肾脏负担，尽量不要用不必要的药物，拒绝有肾损害的药物。中草药很多是生物碱，分子量较大，最好不用。社会上有好多人认为中草药或中成药无毒，安全性高，其实是误解，例如含马蔸铃成分的植物或中草药，如马蔸铃，木通，广木香，关防己，苍耳子，其他中药如天花粉，草乌，雷公藤，千里光，动物类中药如蜈蚣，青鱼胆，矿物类中药如含砷类药物砒霜、雄黄、含汞类的朱砂，含铅类的铅丹，以及常用的明矾等等，都对肾有明显的损害，短期或长期使用可导致肾坏死，肾功能不全，肾衰竭，甚至危及人体的生命。因此使用中草药或中成药必须谨慎，仔细阅读药品说明书或与专业医生沟通，能避免使用的，尽量不用，平时多饮水，不饮酒，戒烟，适当的运动锻炼，这才是上上之策。