乙肝抗病毒治疗那些事儿

我国是“乙肝大国”，都说治疗乙肝难于上青天，其实抓住了乙肝的三寸，它也并不那么坚不可摧。中国工程院院士、北京大学医学部病原生物学系教授庄辉介绍说：“对于我国这万乙肝患者，治疗的核心任务是抗病毒，只有持续抑制或者清除乙肝患者体内的病毒，炎症就会得到控制，肝脏的纤维化就会得到缓解甚至逆转。”

目前，抗击病毒有两类“武器”：一类是核苷（酸）类似物，特点是主动出击，以抗病毒为主，主要抑制病毒DNA的复制。另一类是干扰素，它外能杀敌、内能养兵，即在抗病毒的同时，通过免疫调节改善免疫功能。

那是不是所有乙肝患者都需要抗病毒治疗呢？在感染科门诊时有很多乙肝患者有以下疑问：“为什么有的大三阳不需要治疗，而有的小三阳反而需要治疗？”“为什么携带者已经检查出有乙肝病毒，但是却不需要治疗？”要搞清楚到底什么时候需要抗病毒治疗，这就要从乙肝的发病情况与人体的免疫状态讲起。

乙肝病毒感染人体后，如果没有药物等外在作用，一般会经历四个阶段：

01

人与病毒，和平共处

在医学上，被称作「免疫耐受期」。乙肝病毒感染人体后，主要在肝细胞内生存。这一时期，人体的免疫监控系统还没有识别乙肝病毒，会把它误认为是“自己人”，跟它和平共处，所以不会对乙肝病毒进行清除。这些病毒可以在肝细胞内自由复制，暂时不影响肝细胞的正常功能，肝脏也没有炎症表现。乙肝携带者就处于这种免疫耐受状态。

02

战斗打响，一片狼藉

这个阶段在医学上被称作「免疫清除期」。乙肝病毒在人体内潜伏一段时间后（每个人的潜伏时间不同），我们的免疫监控系统也会慢慢发现“敌情”，并启动免疫反应，产生相应的免疫细胞和抗体等免疫物质。这些抗体能够识别出乙肝病毒的抗原，并与之结合，形成免疫复合物。这些免疫复合物会被体内的吞噬细胞吞噬，然后排出到细胞外。我们可以将肝细胞想象成一间屋子，乙肝病毒是溜进来的一群小偷，人体的免疫系统是屋子里面的监控器，免疫物质就是警察。当监控系统报警时，就会从屋子的各个方向涌来一批警察。警察和小偷打起来了，屋子里面的门窗家具就容易被打破。因此，处于免疫清除期的肝细胞会出现炎症反应，就是因为病毒和免疫系统“打架”，把肝细胞里打得一片狼藉。肝细胞“受伤”了，就会出现炎症反应。这时候，肝细胞的细胞膜通透性会发生改变甚至被损坏，细胞内的转氨酶就会进入血液。做肝功能检查时，会发现血清里的转氨酶明显变多了（也就是ALT水平升高）。这是一个信号，告诉我们肝炎可能发作了，携带者可能发展为乙肝患者了。此时，就应该考虑抗病毒治疗。

03

病毒暂时被“封印这时被称作「非活动期」。经过激烈的战斗，会有一部分乙肝病毒被免疫系统清除掉，或者通过积极的药物治疗也可能将病毒清除。所谓病毒清除，是指血液里已经查不到乙肝病毒的DNA，但是肝脏内可能还会有部分病毒残留。这一时期，乙肝病毒处于非活动性携带状态，复制能力受到抑制，病毒含量低，因此暂时不会兴风作浪。

04

病毒再次兴风作浪

这时叫作「再活动期」。处于非活动期的患者，在某些诱因下，比如免疫力下降、做化疗等，乙肝病毒可能会再次活跃，肝脏也可能会再次出现炎症反应，也就是肝炎再次发作。

弄明白乙肝病毒感染人体后所经历的四个阶段后，再来回答开篇时提出的问题：什么情况下需要抗病毒治疗，携带者为什么不需要治疗？

有些乙肝病毒的感染者，虽然肝功能正常，但为了防患于未然，想提前进行抗病毒治疗，这样到底行不行？就目前的研究表明，提前进行抗病毒治疗效果不好，还可能适得其反。因为处于免疫耐受期的乙肝携带者，其体内的乙肝病毒比较安分，不会招惹肝细胞，两者可以和平相处，一般不会导致明显的肝功能受损。所以暂时不需要抗病毒治疗。

01理由

肝脏无炎症，没必要。目前乙肝的治疗目标是抑制病毒复制，让病人的肝脏维持在正常状态，最好是长期甚至一辈子保持没有肝炎发作的状态。因为肝脏出现炎症（肝炎）后，人体就会对炎症坏死的部分进行修复，就像皮肤伤口会结疤一样，肝脏自我修复的方法就是纤维化。肝脏经过多次损伤——坏死——修复，会造成过度纤维化，进而破坏肝脏的正常结构，日积月累就会导致肝脏萎缩、变硬，慢慢就发展成了肝硬化。如果肝硬化没有及时治疗，最后还可能导致肝癌。所以我们最终的治疗目标就是延缓肝硬化、肝癌的发生。我们抗病毒治疗的目的就是通过清除乙肝病毒，来消除肝脏的炎症。如果肝脏本身并没有炎症发生，那么就没有必要进行抗病毒治疗。

02理由

免疫系统不参战，战斗力弱。肝炎没有发作时，特别是在使用干扰素治疗时，治疗的效果往往不好。因为这时候人体的免疫系统还没有准备跟病毒作战，仅仅依靠外来的药物，无法有效地清除病毒、抑制病毒复制。就好像屋子里的警报没有拉响，警察就不会出现，只有几个小孩子从屋子外面进来，他们的战斗力太弱，不能将所有的小偷逮住并拖到屋子外面。而且，如果乙肝病毒原本安安分分地待着，跟免疫系统相安无事，这个时候使用抗病毒药物，反而可能挑起“战争”，刺激了炎症反应。

03理由

可用药物少，耐药后麻烦。现有的药物还不能达到根治乙肝病毒的目的，目前治疗乙肝的药物很少，主要有两类：核苷类药物和干扰素。长期治疗后，乙肝病毒可能会针对某些核苷类药物产生变异，出现耐药。等到肝脏出现炎症反应、必须治疗的时候，这类药就不起作用了。归根到底，还是因为目前的药物没办法根治乙肝。为了避免到真正需要时反而无药可用，所以医生对“什么时候开始用药”这个问题会特别谨慎。

THEEND

是否需要治疗，不是看大三阳还是小三阳，而要看肝脏有没有炎症。如果肝炎发作，不管e抗原是阳性还是阴性，都需要治疗。如果没有发病，肝功能正常，肝脏病理组织检查没有炎症表现，就说明是乙肝病毒的携带者，不管大三阳、小三阳，暂时都不需要治疗。当然乙肝抗病毒治疗是一项非常复杂的临床决策，除了判断肝脏是否有炎症外，临床上还有一些特殊情况下也需要启动抗病毒治疗，医院随访检查，让专业的感染科医生来给您推荐最佳的治疗时机和治疗药物。

作者简介

应晓波

传染病学专业，副主任医师

年毕业于温州医科大学临床医学专业

浙江医学会热带病与寄生虫病分会细菌真菌感染诊治专业学组委员

温州市医学会感染病、肝病学分会青年委员

温州医院感管科副科长

温州医院抗菌药物管理工作组副组长

温州医院感染科副主任医师

“平阳县卫计系统先进个人”“优秀感控医生”“优秀带教老师”

年曾在上海医院感染科、抗生素研究所进修学习。

研究方向：

?疑难发热感染性疾病的诊治

?病毒性肝炎、肝硬化、重症肝炎的诊治

?抗生素合理应用及管理

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