大小三阳,有时可以不用治疗,但你必须做

对于乙肝病毒感染者，乙肝五项指标检测最常见的就是表现为“大三阳”或者“小三阳”。

其中有一部分人医生并不建议治疗，这常常导致患者、尤其是“大三阳”者非常困惑：我的体内有乙肝病毒复制，都“大三阳”了，如果不治疗，会不会越来越严重？如果不治疗，我该怎么办？

其实，并非HBVDNA水平越高，病情就越严重；同理，也并非HBVDNA水平越低，病情就越轻。

比如，那些肝功能检验结果异常的“小三阳”患者，他们发生肝硬化的可能性，就要比那些肝功能检验结果一直正常的“大三阳”患者高。

目前决定乙肝是否需要抗病毒治疗主要是根据血清HBVDNA水平、血清ALT、影像学检查等综合判断，如果乙肝病毒复制同时合并肝脏炎症或者疾病进展，提示机体正处于免疫激活状态，这时抗病毒会达到更好的效果。

所以，临床抗病毒药物需要结合机体自身免疫系统的调动、年龄、家族史和伴随疾病等因素，综合评估患者疾病进展风险后决定是否需要启动抗病毒治疗。

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对于乙肝病毒携带者，机体对乙肝病毒处于免疫耐受状态，还没有对肝脏造成损伤，所以不用担心短期内病情会快速进展。

但是，慢性乙型肝炎是一种动态性疾病，未接受治疗者应定期检测，以明确治疗指征。

ALT持续正常的HBeAg阳性者应每隔3-6个月检测一次ALT。若ALT水平高于正常值上限，则应加强ALT和HBVDNA检测的频率。

HBVDNA＜2,IU/mL且ALT正常的HBeAg阴性者，应在发现后的第一年内每隔3个月检测一次ALT和HBVDNA，以确定是否为非活动性慢性乙型肝炎，建议此后每隔6-12月检测一次ALT和HBVDNA。如果考虑经济因素，可仅检测ALT；当ALT超过正常值上限，应缩短ALT和HBVDNA监测间隔至每隔3-6个月一次。

对于HBVDNA＜2,IU/mL但ALT升高者，建议检查其他原因导致的肝脏疾病，包括但不限于HCV、HDV、药物毒性、非酒精性脂肪肝、酒精或自身免疫性肝病等。

非活动期慢性乙型肝炎患者应每年评估HBsAg消失情况。

HBsAg持续转阴者不再需常规监测ALT及HBVDNA。对于肝硬化患者、直系亲属有HCC病史者或感染HBV时间较长者（年轻时即感染HBV的女性＞40岁、男性＞50岁），应监测HCC。

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需要注意的是，血清ALT水平有时不能完全反应肝脏炎症的严重程度。以下情况考虑行肝活检评估肝脏组织学病变的严重程度：

HBVDNA＞20,IU/mL且ALT2倍正常值上限的HBeAg阳性者，尤其是年龄40岁且年轻时已感染HBV（即感染时间长）者，应行肝活检，以评估肝脏组织学病变的严重程度。

HBVDNA＞2,IU/mL且ALT在1-2倍正常值上限的HBeAg阴性者，尤其年龄40岁且年轻时即感染HBV（感染时间长）者。

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肝活检是同时评估肝纤维化和肝脏炎症的唯一方法。若活检标本提示中度或重度炎症（A2或A3）或显著肝纤维化（≥F2），则建议治疗。

评估纤维化的替代方法包括弹性成像（首选，Fibrotouch或Fibroscan）和肝纤维化生物学标志物（如：FIB-4/FibroTest?）。若这些非侵入检查提示显著肝纤维化（≥F2），则建议治疗。

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