乙肝小三阳肝炎的诊断

当前肝硬化和肝癌有近80%是“小三阳”，而原因之一是“小三阳”肝炎漏诊而被耽误的。年轻的大三阳乙肝患者，免疫耐受性还没有完全消失，即便此时体内病毒含量很高，但病变可以很轻。免疫耐受性是指干细胞抵抗病毒破坏的能力，因此这一阶段标志炎症程度的指标是转氨酶ALT。对于中老年乙肝患者来说，干细胞的免疫耐受性已经消失，所以病毒含量越高，病变发展越快，此时的“大三阳”比“小三阳”更凶。

乙肝“小三阳”肝炎有两个特点：乙肝已经病毒变异，炎症轻微；免疫耐受性已经消失，血清乙肝病毒DNA的水平比转氨酶更能反映肝细胞病变。

“小三阳”肝炎是乙肝病毒基因变异导致的，变异的乙肝病毒复制水平较低，通常乙肝病毒DNA为10的2次方到4次方，少数为5次方或6次方。所以大多炎症较轻，而且常有波动性。一时乙肝病毒DNA检不出，转氨酶正常，可能只是处于波动的低谷。

乙肝“小三阳”肝炎一般都由乙肝“大三阳”肝炎转变而来，病毒基因发生了变异，病程已经较长，这一阶段免疫耐受性已经消失，标志病变的主要是乙肝病毒DNA的水平，病毒含量越高、病变也越重。乙肝小三阳患者病毒5次方、6次方时，易发生重症肝炎，较快进展为晚期肝硬化或肝癌。

也有较少数乙肝患者，病变的进展极其缓慢，转氨酶可以长期正常，但一般都在正常的高位。这样的“小三阳”肝炎，因为转氨酶正常，大多被误诊为“小三阳”的慢性携带。一时的病变进展虽然轻微，但长期漏诊，病变累积，多年后可以发展为肝硬化、甚至肝癌。这种病情发展过程，使许多人误以为慢性携带也可以发生肝硬化、甚至肝癌。

血清转氨酶ALT是区别慢性携带和慢性肝炎的标志，绝大多数患者都已清楚：在“大三阳”的乙肝病毒感染，ALT正常，B超肝脏正常，肝纤维化扫描正常者，是慢性携带；ALT增高2倍以上连续2个月就是慢性肝炎。但少数“小三阳”肝炎可以肝功正常，对这些乙肝患者，诊断就相当困难。

乙肝小三阳患者，病毒DNA在5次方以上的一般都是肝炎，但不到这一水平，需要借助其他检查来综合评估判断。有的乙肝“小三阳”肝炎炎症轻微，有时B超、甚至CT和磁共振不能诊断，肝纤维化扫描也不能确诊，需要肝穿刺加病理可以确诊，但有时还是难以判断，或因穿刺所取的肝组织过小而漏掉。

乙肝“小三阳”肝炎不能漏诊，耽误时间长了可能发生肝硬化；“小三阳”肝炎不能误诊。血清乙肝病毒DNA水平超过5次方,谷丙酶偏高，肝穿刺至少有轻度病变，可以诊断小三阳肝炎。

不能达到此项标准者需要多项数据综合分析，每项数据有不同权重：乙肝病毒DNA水平长期在3-4次方之间波动，偶可检不出；谷丙酶处于正常水平的高位；过去有过转氨酶增高，曾不规则用护肝降酶药；乙肝“小三阳”多年，很少检查；时有饮酒；表面抗原精确定量较高值，常在以上；肝纤维化扫描弹性值提示轻中度纤维化，甲胎蛋白高出正常值；根据上面任何一条、综合分析，可以帮助诊断乙肝小三阳肝炎。如患者大于35岁，可能80%是小三阳肝炎；如只有20岁，肝炎的可能性大约只有30%。

如果还不能确定诊断，较好的办法是每3个月检查肝功和乙肝两对半定量，乙肝病毒DNA定量，甲胎蛋白，肝纤维化扫描，观察其发展趋势，如果还不能结论，需肝穿刺加病理检查来明确诊断。

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