为爱前行,不再等待主动筛查积极治疗

北京治疗湿疹医院 http://pf.39.net/bdfyy/bdfzd/210516/8956187.html

为爱前行,不再等待

让我们携起手来主动筛查和积极治疗慢性乙肝！

众所周知，中国目前仍然是慢性肝病大国！

中国慢乙肝患者人数依旧位居世界第一，这是一个不争的事实！

尽管乙肝疫苗的普遍接种和乙肝母婴阻断措施的实施将降低了HBV新发感染人数，但是仍然有大量的80后和90后依然被乙肝病毒感染所困扰！

求学、就业、择偶和生育等等人生大事，无不被这可恶的乙肝所影响！

怎么办？

每当在门诊遇到年轻的80后和90后患者，

我经常告诉他们，

虽然目前的医学水平难以将慢性乙肝彻底治愈，

但请不要因为乙肝而怨天、怨地和怨父母，

我们应该感谢他们让我们有机会来到这个五彩缤纷的世界！

虽然现有的抗病毒药物需要长期服用，

但这并不代表我们就“绝对”要真的吃一辈子！

地球人登月都已经实现，难道将来就一定发明不了治愈乙肝的药物吗？

不管你信不信，反正我是相信会有治愈乙肝那么一天的到来！

有的人可能会问：我能等到那一天的到来吗？

会的，你会等到那一天的！

目前的抗病毒治疗药物虽然不能治愈乙肝，

但这些药物（恩替卡韦、替诺福韦酯和丙酚替诺福韦）

可最大限度的阻止或延缓肝纤维化和肝硬化的发生发展

最大程度的降低我们发生肝癌的风险

所以目前医学水平虽然无法治愈乙肝

但是它可以通过稳定病情

让我们有机会，有充分的时间去迎接治愈药物到来的那一天！

因此，当医生告诉我们需要抗抗病毒治疗的时候，

请不要消极对待，

请勇敢接受的医生的建议！

以上不是今天的主题，我们今天要学习的是早期抗病毒治疗的重要性以及哪些因素会对慢性乙肝患者的预后造成明显影响！

在这项来自美国的真实世界研究发现，HBV/HIV合并感染者的肝癌风险低于HBV单独感染者，该发现表面上与我们一般认知的HIV合并感染加速肝病进展相悖！

实际上HBV/HIV合并感染者往往比单独HBV感染者更早开始抗病毒治疗，也更早从CHB抗病毒治疗中获益（因为HARRT方案中一般含有至少2种具有抗HBV活性的药物）。

这项研究说明早治疗有助于降低肝癌发病风险，提示慢性HBV感染者应及早启动抗病毒。

韩国一项针对未接受治疗患者的回顾性队列研究发现，无论采用哪项国际指南的标准，不符合指南治疗指征的未治疗患者五年HCC发病率虽然低于符合治疗指征的患者，但仍然偏高。

[左图]在三个国际指南中，欧肝指南的治疗指征最为宽松，但不符合其治疗指征的患者不给予抗病毒治疗，其五年HCC累积发病率仍有2.1%；不符合亚太指南治疗指征的患者不进行抗病毒治疗，其五年HCC累积发病率则达3.2%。提示不符合现行治疗指征的患者仍有部分高HCC风险患者。

[右图]以发病人数计算，不符合治疗指征的未治疗患者在总HCC发病人数中的占比高达33.5%到64.0%不等。

这些数据提示，临床上应放宽现有慢性乙肝抗病毒治疗指征，以便让患者尽早治疗以改善其长期结局！我本人在临床工作中，对于慢性乙肝抗病毒治疗指征是非常宽松的，对于抗病毒治疗也是灰常积极的！

除了典型的免疫耐受期患者，不然陈医生很少会放过HBVDNA阳性的患者！（年龄30岁以上，外周血HBVDNAIU/ml的患者，无论其ALT水平如何，无论肝纤维化和肝脏彩超结果如何，只要患者理解并愿意抗病毒治疗，陈医生都是积极支持的！）

现在我国有约7千万慢性HBV感染者，其中约3千万是CHB患者，而这3千万患者中，仅有8%确诊，3%接受抗病毒治疗。

我国需要提高CHB的确诊率与治疗率，以尽量改善患者预后。

我国需要加大筛查力度，加强患者教育，提高筛查率与确诊率。

除了通过提高教育提高患者治疗意愿外，或还应考虑通过调整治疗指征，让疾病进展风险高的患者尽早启动治疗。

陈医生在既往的科普软文中多次提及：肝脏是一个没有痛觉神经分布的器官，切不可因为自己没有感觉到明显的不舒服症状或体征就认为自己很健康，不要认为自己是一个乙肝小三阳和肝功能指标正常就认为自己不需要治疗！如果你真的这样认为的，那么你可能就是这8%确诊和3%接受治疗的“补数”那一部分了（未被确诊或未及时接受治疗）！

那么应该怎样调整慢性乙肝患者的治疗指征呢？

一个可行的方式即通过明确慢性乙肝患者预后的影响因素来确认哪些患者疾病进展风险高，应尽早启动治疗！

目前公认可影响慢性HBV感染者预后的因素包括：ALT水平、HBVDNA水平、肝组织学病变年龄以及HCC/肝硬化家族史等。这些因素也是陈医师在门诊评估患者是否需要开始抗病毒治疗的主要依据！

下面就让我们看一下这些因素如何影响慢性HBV感染者的预后！

No.1:ALT水平

我国香港的研究发现，在中位时间为29个月的随访中，未接受治疗的CHB患者中，ALT处于1~2倍正常值上限发生腹水等并发症的风险与ALT处于2~6倍的相似，这说明CHB患者即使ALT轻度升高，疾病进展的风险也很高，所以应该接受治疗降低疾病发生风险。

我国台湾REVEAL-HBV研究发现，患者入组时的ALT水平会影响患者的HCC发病率，患者的ALT水平越低，HCC的累积发病率就越低；ALT≥45U/L的患者，HCC累积发病率大幅攀升。

近期另一项韩国队列研究共纳入12,例没有合并其他肝病的CHB患者，并对这些患者进行了中位时间长达9年的随访。[左图]从左图可以看出，无论男性还是女性，基线ALT轻度升高的CHB患者，相比基线ALT40U/L的患者，肝脏相关累积死亡率出现了大幅升高。

No.2:HBVDNA水平

这是一项来自希腊的研究，纳入的是HBeAg阴性、ALT大于1倍ULN的HBV-DNA阳性患者，通过肝活检发现，该研究中HBVDNAIU/mL的患者中有62%出现显著的组织学病变（Ishak评分系统：炎症坏死分级≥7分和/或纤维化程度≥2分）。这说明即使病毒载量较低的HBeAg阴性患者如果ALT异常，则疾病进展的风险仍高，应考虑接受治疗。

PS:病毒载量较低的HBeAg阴性患者,ALT正常并不代表其疾病进展风险就低，陈医师在临床上对于这部分患者的治疗也是非常积极的哦！

我国香港的全地区队列回顾性研究，探讨了使用口服抗病毒药物治疗获得完全病毒学抑制与HBsAg血清学清除对患者预后的影响。

ETV/TDF治疗后获得完全病毒学抑制能有效降低患者的HCC发病率，接受治疗但未获得完全病毒学抑制的患者的8年HCC累积发病率为7.8%，而在获得完全病毒学抑制的患者中该数值为5.6%，前者比后者HCC发病风险高近70%。

由此可见，相比获得完全病毒学抑制，未获得完全病毒学抑制会显著增加患者的HCC发病风险。

这项研究同时发现，仅取得完全病毒学抑制与获得HBsAg血清清除两个患者人群的肝脏事件发生风险以及肝脏相关死亡风险相当，均显著低于未获得完全病毒学抑制的患者。

研究结果提示：在达到临床治愈仍较为困难的情况下，尽量取得完全病毒学抑制可以最大限度地降低CHB患者肝脏事件发生风险以及肝脏相关死亡风险，可为患者带来显著的临床获益。

由此可见，虽然现有的抗病毒治疗手段难以彻底清除乙肝病毒和让我们摘掉乙肝的帽子(HBsAg阳性)，但是只要能将血液中的HBV-DNA持久稳定的控制在不可检测水平以下（参考值以下），将来发生可威胁我们么生命的肝癌发生风险就明显降低了！不知道你是否满足，我相信大部分患者是可以满足了！

No.3:肝组织学病变

来自韩国的研究发现，肝小叶活动程度及肝纤维化分期和HCC发病风险密切相关，肝纤维化分期越高、肝小叶活动越严重，患者的HCC发病风险越高。因此，存在显著肝纤维化或炎症的患者应该接受治疗延缓疾病进展，降低HCC发病风险。

PS:理论上建议所有的慢性乙肝患者在抗病毒开始和抗病毒治疗过程中都应该定期做肝穿刺活检。由于该检测是有创操作，很多人难以接受！

No.4:年龄

对REVEAL-HBV队列中慢性HBV感染者的研究发现HCC发病会随年龄显著上升，年龄每增加一岁，HCC发病风险增高9%。

该研究未纳入30岁的患者，但依照趋势推测，30岁的患者HCC发病风险应该很低。

该研究中，基线30–39岁的患者在随访期间1.3%罹患HCC，这说明30岁以上患者已存在一定的发病风险，应考虑进行检查，有显著肝组织学病变的应该接受治疗。

正如上面描述的那样，陈医师在门诊对于年龄大于30岁的慢性乙肝患者抗病毒治疗是很积极的哦！

No.5:年龄

我国台湾的REVEAL-HBV队列研究还发现：

不存在HBV感染时，HCC家族史对HCC发病风险无显著影响

当存在HBV感染时，有HCC家族史的患者HCC发病风险是没有家族史的2.46倍

这说明HBV感染与HCC家族史对增高HCC发病风险有协同作用。

由此可见，30岁以上的慢性HBV感染者如果合并家族史的话，HCC发病应会显著增高，所以这类患者应通过抗病毒治疗尽量降低HCC风险。

今天学习了这么多内容，下面让陈医师对重要信息再进行下小结！

CHB患者早诊断、早治疗可获得更好的预后，而当今我国CHB确诊率及治疗率都亟待提高！

CHB预后情况影响因素包括ALT水平升高、未获得完全病毒学抑制、肝组织学病变、更高的年龄以及有HCC家族史等，这些因素可显著增加HCC和肝脏相关死亡等事件的发生风险！

若专业医师在综合评估后建议你开始抗病毒治疗，请你务必重视！

本文内容仅代表作者个人观点

科普内容不能代表临床诊治意见，仅供参考

本文部分内容来源于GileadSciences举办的中国肝炎云论坛，如有侵权请联系删除